Mis en ligne le 30 mars 2017
Article IADE

Article du mois, commenté par Habiba MOUSSA

Video Laryngoscopy vs Direct Laryngoscopy on Successful First-Pass Orotracheal Intubation Among ICU Patients

A Randomized Clinical Trial

Succès au premier essai d’intubation orotrachéale : Vidéo laryngoscopie versus laryngoscopie directe chez des patients de réanimation.

Etude clinique randomisée

JAMA.2017 (5) : 483-493. Doi : 10.1001/jama.201620603

Problématique:

En réanimation l’IOT peut être associée à des risques élevés.

Les patients peuvent être instables et nécessitent alors une intervention rapide souvent effectuée par des non médecins experts.

On peut attendre de la vidéo laryngoscopie qu’elle réduise ces risques en améliorant la visualisation de la glotte.

L’objectif de l’étude était donc de déterminer si la vidéo laryngoscopie (McGrath MAC Video Laryngoscope (Medtronic) améliore le taux de réussite de l’IOT au premier essai.

Questions:

La vidéo laryngoscopie améliore-t-elle le taux de réussite de l’IOT au premier essai comparativement à une laryngoscopie directe ?

Méthode :

Etude randomisée sur 371 patients adultes dans 7 réanimations entre mai 2015 et janvier 2016.

Tous les patients bénéficient d’une anesthésie générale.

Plus de 80% des IOT de l’étude clinique ont été réalisées par des non experts.

Nombre d’actes 

● 186 vidéo laryngoscopies

● 185 laryngoscopies directes

Critère principal de jugement :

● Proportion de patients ayant bénéficié d’une IOT avec succès dès la 1ère

Critères secondaires de jugement :

● Mesure du temps pour réussite de l’IOT

● Complications significatives

● Age

● Sexe

Principaux résultats :

– 371 patients randomisés

– Age moyen : 62.8

– 7 % de femmes (136 patientes)

– Score de MACOCHA* comparable dans les 2 groupes à 3/12

* Score MACOCHA (0 (IOT facile) – 12 (IOT très difficile))= score prédictif d’IOT difficile et comprend :

Mallampati 3 ou 4
SASO
Mobilité cervicale limitée
Ouverture bouche < 3 cm
Coma
Hypoxémie
Opérateur non anesthésiste

Taux de réussite

Vidéo laryngoscopie :

● 7%

Laryngoscopie directe :

● 3%

Temps moyen pour réussite IOT 

● 3 minutes = induction + courbe CO2

Complications 

● Significativement plus de complications sévères dans le groupe vidéo laryngoscopie (décès, arrêt cardiaque, collapsus sévère (PAS < 90 mmHg), hypoxie sévère (SaO2 < 80%).

Commentaires :

L’étude clinique semble plutôt démontrée que les non experts n’intubent pas mieux avec un vidéo laryngoscope. Or, on dit qu’il faut environ 50 à 70 intubations pour maîtriser la technique (prise d’image, courbure de la lame, mouvement des 2 mains….).

Si le non expert bénéficie d’un accompagnement d’un expert, l’approche avec le vidéo laryngoscope, permettrait à la personne qui supervise de suivre le geste en direct et corriger, réagir plus vite.

Point positif :

Cette étude est multicentrique et prospective.

Les conditions sont standardisées : curare

Point négatif :

Comparaison d’une stratégie d’intubation de base (IOT directe) à une technique d’experts (vidéo laryngoscopie), sans formation ciblée.

Conclusion :

Cette étude clinique ne met pas en évidence de différence significative de taux de succès à la première IOT entre le vidéo laryngoscope et la laryngoscopie directe.

La vidéo laryngoscopie augmente le taux de complications sévères.

Il serait intéressant de mener dans les suites, une étude comparant dans les mêmes conditions la laryngoscopie directe avec des vidéo laryngoscopes ayant des caractéristiques différentes du McGrath en termes de courbure et/ou présence de canal d’insertion de la sonde d’intubation.