Article du mois

Nåsell H et al. J Bone Joint Surg Am. 2010 Jun;92(6):1335-42

Analyse d'article par le Pr Dan Benhamou

Le tabagisme actif est non seulement un fléau pour la société en raison de ses complications à long terme, notamment cardiovasculaires et respiratoires, mais produit aussi un taux élevé de complications périopératoires. Ce fait, assez peu connu dans le milieu chirurgical (cad incluant à la fois anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens), est pourtant bien établi et a été largement souligné par la Conférence d’Experts récente organisée par la SFAR sur le sevrage tabagique périopératoire. L’analyse de la littérature est extrêmement concordante et montre que le tabagisme poursuivi jusqu’à l’intervention chirurgicale augmente globalement le taux de nombreuses complications graves par un facteur 2 à 4. Le tabagisme augmente le risque infectieux et coronaire, double le risque d’être transféré en réanimation et de faire des complications respiratoires immédiates. Le tabagisme augmente aussi le risque des complications chirurgicales (2 à 4 fois plus de complications sur la cicatrice, de risque d’éventration après laparotomie, de médiastinite, de lâchage de suture digestive, de thrombose de prothèses vasculaires, de retard deconsolidation osseuse). En d’autres termes, le sevrage tabagique préopératoire permet de réduire le taux de ces complications d’un même facteur. Il semble évident aujourd’hui que cette importante réduction du risque périopératoire engendrée par le sevrage tabagique est très sous-estimée par les équipes opératoires qui n’ont apparemment pas pris conscience de l’incroyable efficacité de cette stratégie. En réalité, plus qu’une prise de conscience, c’est peut-être plus les difficultés pratiques qui ont conduit au fait que très peu de praticiens tentent de mettre en œuvre un sevrage tabagique préopératoire. En effet, le temps nécessaire pour évaluer l’intensité du tabagisme, expliquer les stratégies et convaincre le patient lui-même du bénéfice qu’il en tirerait peut augmenter la durée des consultations et peut démotiver les praticiens. Par ailleurs,  un avis spécialisé peut être nécessaire pour choisir la bonne stratégie et soutenir la démarche du patient. Or, ces compétences ne sont pas nécessairement faciles à trouver à proximité de son lieu d’exercice. Enfin, dans l’urgence ou en cas de court délai entre la consultation et la date opératoire, la mise en œuvre d’un programme complet de sevrage peut être difficile. Bref, le tabagisme actif touche un peu moins de 20 % de la population adulte (pour la tranche d’âge considérée dans cette étude, cad la cinquantaine), mais est un facteur de risque important de complications postopératoires qui reste très peu pris en compte aujourd’hui.

Dans ce contexte vient d’être publié cet article qui évalue l’efficacité clinique d’une stratégie de sevrage tabagique postopératoire. Cette étude, prospective randomisée, montre que le sevrage tabagique postopératoire est à même de réduire le risque de complications de façon efficace, et semble-t-il, de façon aussi efficace qu’un sevrage préopératoire. Cette étude, menée en contexte d’urgence (fumeurs avec des fractures distales des os longs des membres), a randomisé environ 100 patients qui ont reçu, soit des soins postopératoires traditionnels, soit un sevrage tabagique suivi éventuellement accompagné par une substitution nicotinique en plus des soins usuels.

Le principal résultat montre que le sevrage tabagique débuté en postopératoire réduit le taux global de complications par un facteur 2,5, ce résultat étant statistiquement significatif. Ce résultat peut aussi s’exprimer en disant qu’il faut obtenir le sevrage chez 5 patients pour prévenir la survenue d’une complication postopératoire chez le sixième, ce qui traduit une grande efficacité de cette stratégie. L’infection superficielle au niveau de la cicatrice est la principale complication dont l’incidence est réduite par le sevrage.

Le premier élément d’analyse est de constater que le sevrage postopératoire semble aussi efficace que le sevrage préopératoire, ce qui est une information très originale, nouvelle et très intéressante (si ce résultat est confirmé), compte-tenu des difficultés concernant le sevrage préopératoire évoquées ci-dessus.

La lecture de cet article fournit également d’autres éléments pratiques intéressants, qui montrent notamment qu’il n’est pas facile d’obtenir des fumeurs qu’ils acceptent le sevrage en période aigue chirurgicale, ceci étant vrai d’ailleurs que l’intervention soit programmée ou urgente. Dans cette étude en effet, les auteurs rapportent : 1) une grande difficulté au recrutement, 60 % des patients invités à participer à cette étude sur le sevrage tabagique postopératoire ayant refusé (autrement dit, seul un petit nombre de fumeurs est prêt à entrer dans le processus du sevrage au moment de la chirurgie) ; 2) parmi ceux qui ont accepté le principe du sevrage, 17 à 50 % sont encore abstinents à la 2^ème semaine postopératoire, sans changement net de ce nombre à la 6^ème semaine.

Enfin, dans cette étude, les fumeurs n’ont pas été pris en charge par un spécialiste (tabacologue), et ont simplement reçu un traitement nicotinique si besoin et un soutien relationnel par le personnel de l’équipe. Ce résultat est important, car il montre qu’une stratégie minimale est utile et efficace, même si on ne dispose pas facilement d’un spécialiste du sevrage tabagique auquel on peut référer le patient pour un suivi plus précis.