Prévention de la maladie veineuse thromboembolique périopératoire

A. Steib 1,*, C.M. Samama 2

1 Département d'anesthésiologie, Hôpital Civil, 67091 Strasbourg Cedex, France ; 2 Département d'anesthésie-réanimation, Hôpital Avicenne, 93009 Bobigny Cedex, France
* e-mail : Annick.Steib@chru-strasbourg.fr

POINTS ESSENTIELS

· En l'absence de prophylaxie, l'incidence d'événements thromboemboliques paracliniques varie de 10 à 80 % selon les types de chirurgie ; celle des événements cliniques serait 5 à 10 fois moindre.

· Certains niveaux de risque chirurgical ont été réévalués à la baisse. Ainsi l'arthroscopie, la chirurgie des varices, la cure de hernie discale sont identifiées avec un risque faible.

· En l'absence de risque patient, le risque chirurgical faible ne justifie pas la prescription d'une prophylaxie médicamenteuse.

· La prophylaxie mécanique (bas antithrombose, CPI) doit être associée chaque fois que c'est possible à la prophylaxie médicamenteuse.

· La dose « risque modéré » n'a plus cours en orthopédie. Elle est conservée pour les chirurgies digestive, urologique, gynécologique et chez le brûlé.

· HBPM, fondaparinux ou mélagatran sont proposés pour la chirurgie orthopédique lourde de type PTH et PTG. Le fondaparinux a la primauté pour la prophylaxie au long cours après fracture de hanche. Pour les autres types de chirurgies, les HBPM sont recommandées en première intention.

· Le dogme de l'injection préopératoire systématique d'HBPM est remis en question en chirurgie orthopédique. Le traitement prophylactique peut commencer avant ou après la chirurgie et tenir ainsi compte des impératifs anesthésiques (ALR).

· Une prophylaxie prolongée de 4-6 semaines est recommandée après chirurgie de la PTH, de la fracture du col, en chirurgie carcinologique abdomino-pelvienne.

· Une prophylaxie de 14 jours serait suffisante après PTG et des durées de 7-10 jours sont préconisées pour les autres types de chirurgie digestive, urologique, gynécologique.

· Quatre niveaux de risque sont identifiés en obstétrique incluant une classe supplémentaire de risque majeur. Le choix des antithrombotiques est limité en cours de grossesse.

GLOSSAIRE

ETE : événement thromboembolique

MVTE : maladie veineuse thromboembolique

AMM : autorisation de mise sur le marché

PTH : prothèse totale de hanche

PTG : prothèse totale de genou

FH : fracture de hanche

TIH : thrombopénie induite par l'héparine

BAT : bas antithrombose

CPI : compression pneumatique intermittente

ALR : anesthésie locorégionale

Grade A : preuve scientifique établie (études niveau de preuve 1)

Grade B : présomption scientifique (études niveau de preuve 2)

Grade C : niveau de preuve faible (études niveau de preuve 3-4)

Grade D : accord professionnel (pas de niveau de preuve)

INTRODUCTION

La prévention de la maladie veineuse thromboembolique périopératoire tient une place importante dans la prise en charge de l'opéré. Elle a fait l'objet de mises au point récentes françaises [1] et nord-américaines [2]. Elle a pour but de réduire l'incidence des événements thromboemboliques périopératoires dont le risque de survenue dépend du terrain et de l'acte chirurgical. Les modalités de prévention sont établies en fonction de ce risque global. Elles peuvent faire appel à des moyens mécaniques et/ou médicamenteux ; dans ce dernier cas, le choix est possible entre plusieurs familles de molécules dont certaines ont été mises récemment sur le marché.

CATÉGORIES ET NIVEAUX DE RISQUE

Risque chirurgical

L'incidence des événements thromboemboliques cliniques (thrombose veineuse, embolie pulmonaire) et paracliniques (thromboses phlébographiques, échographiques, fibrinogène marqué) en l'absence de prophylaxie a permis d'identifier trois niveaux de risque chirurgical classés en faible, modéré ou élevé.

Cette classification apparaît dans les tableaux concernant les différentes spécialités chirurgicales. Elle a des implications sur l'institution ou non d'une prophylaxie et sur son choix en l'absence d'un risque patient identifié.

Risque patient

L'âge, l'obésité et le cancer représentent des facteurs indépendants induisant un surcroît de risque. Le risque thromboembolique croît linéairement avec l'âge, devient cliniquement important à partir de 40 ans et très important à partir de 60 ans. L'obésité induirait une majoration des thromboses en cas de surpoids de 20 % par rapport au poids idéal. Le cancer majore de façon certaine le risque notamment en cas de tumeur pancréatique, colique ou pelvienne. D'autres facteurs contribuant à augmenter le risque périopératoire sont considérés comme des facteurs de risque modéré, tels l'alitement de durée supérieure à quatre jours, le traitement œstroprogestatif (arrêt recommandé quatre semaines avant l'intervention), l'insuffisance cardiaque, l'infection périopératoire, la présence de varices et les six semaines qui suivent l'accouchement. Les facteurs élevés de risque patient sont des antécédents thromboemboliques personnels ou familiaux, des anomalies biologiques (anticoagulants circulants de type antiphospholipides ou anticardiolipines, déficits en protéine C, S, antithrombine, mutation du facteur V Leiden...), les hémopathies de type myéloprolifératives, les atteintes neurologiques sensitivo-motrices des membres inférieurs [2].

Le tabagisme a contrario aurait un effet antithrombotique indirect (lever précoce des fumeurs invétérés). Néanmoins, une forte consommation de cigarettes serait un facteur d'embolie pulmonaire chez la femme.

Risque global

La combinaison du risque chirurgical avec le risque propre du patient permet de quantifier le risque global. Les RPC françaises 2005 se sont focalisées sur le risque chirurgical, une RPC concernant le risque patient ayant été programmée parallèlement mais ne s'étant malheureusement pas concrétisée. De ce fait, l'adjonction du facteur « risque patient » au risque chirurgical repose sur les données publiées antérieurement ou celles abordées dans les recommandations nord-américaines [2]. Globalement, l'attitude thérapeutique proposée varie de l'abstention préventive aux traitements combinant des HBPM (posologies risque élevé) et des bas de contention. Les propositions énoncées sont utiles pour le prescripteur mais laissent néanmoins des zones d'ombre pour lesquelles les réponses n'existent pas à l'heure actuelle. Ainsi, l'association de plusieurs facteurs de risque peut-elle être additive ou synergique. Les difficultés chirurgicales (durée prolongée, dissection difficile) sont susceptibles de majorer l'incidence des thromboses sans que l'on trouve d'arguments de niveau de preuve élevé dans la littérature.

MÉTHODES DE PROPHYLAXIE.
NOUVEAUX ANTITHROMBOTIQUES

La prévention de la MVTE fait appel à des moyens mécaniques et/ou des méthodes pharmacologiques (tableau I). Des molécules nouvelles ont été proposées récemment [3].

Prophylaxie mécanique

La surélévation des membres inférieurs de 10-15o augmente le retour veineux fémoral. La compression élastique, méthode simple, non invasive et peu coûteuse réduit l'incidence des TVP phlébographiques de 68 % en chirurgie digestive. La taille doit être adaptée à la circonférence du mollet et la distance talon-creux poplité et le port de ces dispositifs prolongé. Ses indications sont précisées dans les différentes annexes.

Tableau I. Principaux médicaments antithrombotiques.

Mécanisme d'action 

Molécules développées

Inhibiteurs indirects de la thrombine (IIa)
et/ou du facteur Xa

1. Via l'antithrombine (AT) :
     
- héparine non fractionnée : HNF
     - héparines de Bas Poids Moléculaire : HBPM
     - danaparoïde sodique (Orgaran®)
     - fondaparinux (Arixtra®)

2. Via le cofacteur II de l'héparine : Dermatan sulfate*

Inhibiteurs directs de la thrombine (IIa)

· Hirudine recombinante :
     
- lépirudine (Refludan®)
     - désirudine (Revasc®)
· Dérivés de l'hirudine :
     
- bivalirudine* (ancienne Hirulog, Angiomax®)
· Inhibiteurs non covalents : inhibiteurs compétitifs
     - argatroban* (Novastan®, Argatroban®)
     - mélagatran/ximélagatran (Exanta®)

Inhibiteurs du complexe facteur tissulaire/
facteur VII

Complexe FT/F VIIa : NAPc2

Action sur la synthèse de facteurs
de la coagulation

AVK

* Molécules non disponibles en France.

La compression pneumatique intermittente réalise une compression régulière d'environ 10 secondes toutes les minutes avec une pression oscillant entre 40 mmHg (mollet) et 20 mmHg (cuisse). Son emploi est recommandé chez les patients comateux (neurochirurgie, traumatologie) ou chez le patient vigile compliant, chez lequel les anticoagulants seraient contre-indiqués. En effet, les dispositifs sont inconfortables, bruyants et difficiles à supporter (transpiration, prurit). Il existe une pompe de compression plantaire qui a donné des résultats intéressants en chirurgie orthopédique lourde (PTH) [2].

Médicaments classiques

De nombreux médicaments anticoagulants ont été proposés pour la prophylaxie de la MTEV. L'héparine non fractionnée par voie sous-cutanée est réservée aux insuffisants rénaux chez lesquels les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) et les nouveaux antithrombotiques sont contre-indiqués.

Les HBPM ont remplacé l'HNF dans la plupart des indications. Les schémas d'utilisation sont définis (tableau II).

Les antivitamines K (AVK) sont prescrites en prophylaxie prolongée essentiellement outre-Atlantique. Une étude menée en chirurgie orthopédique (étude SACRE) [4] a montré que pour une efficacité équivalente à celle de l'HBPM (réviparine), les AVK (acénocoumarol) induisaient trois fois plus de complications hémorragiques, traduisant une gestion non optimale de ce traitement en France (tableau III).

Tableau II. Posologies de l'HNF et des HBPM en fonction du niveau de risque.

 

Risque modéré

Risque élevé

Héparine calcique
(Calciparine®)

2 injections SC/j
0,2 ml (5 000 UI)

3 injections SC/j
0,2 ml (5 000 UI)

HBPM
Nadroparine calcique (Fraxiparine®)

1 injection SC/j
0,3 ml (2 800 UI)

Une injection SC/j
0,3 ml (2 800 UI)
orthopédie : 0,2-0,4 ml
(1 860-3 700 UI) selon le poids
en préop et jusqu'à j3,
puis 0,3- 0,6 ml (2 800-5 600 UI)
selon le poids à partir de j4

Enoxaparine (Lovenox®)

20 mg (2 000 UI)

40 mg (4 000 UI)

Daltéparine sodique (Fragmine®)

2 500 UI

5 000 UI

Tinzaparine (Innohep®)

2 500 UI

3 500 UI (cancer)
4 500 UI (orthopédie)

 

Tableau III. Surveillance des principaux traitements antithrombotiques.

 

Efficacité thérapeutique

Surveillance

HNF

Ratio TCA patient/témoin
et/ou héparinémie

Numération plaquettaire avant traitement puis 2 fois par semaine pendant 21 jours puis 1 fois par semaine ensuite

HBPM

Aucune surveillance
ou exceptionnellement activité anti-Xa
à la 4e heure devant un risque
hémorragique important
(IR modérée, âge > 75 ans,
traitement curatif, poids < 50 kg)

Numération plaquettaire avant traitement puis 2 fois par semaine pendant 21 jours puis 1 fois par semaine ensuite

AVK

INR : toutes les 48 heures puis à chaque changement de dose
et 1 fois par mois après équilibre

Antithrombotiques récents

Hirudine

L'hirudine recombinante agit directement sur la thrombine présente dans le caillot, empêchant ainsi son extension grâce à une action inhibitrice directe. Sa demi-vie est courte (T1/2  : 2-3 h). Un essai clinique mené chez 1 600 patients opérés de PTH, bénéficiant d'une prophylaxie par hidurine (Revasc®) versus HBPM (énoxaparine) a montré une prophylaxie plus efficace sur le plan phlébographique pour l'hidurine. Cependant l'incidence des événements cliniques ne différait pas entre les deux groupes. Le développement de nouvelles molécules ayant une activité anti-Xa directe ou antithrombine, les limites de prescription imposées par l'insuffisance rénale et chez le sujet âgé, la surveillance du traitement plus contraignante (TCA cible en fonction d'une valeur témoin) ont relégué cette classe de médicaments à des indications plus spécifiques dans le domaine des thrombopénies induites par l'héparine (TIH).

Fondaparinux

Le fondaparinux est un inhibiteur synthétique indirect et sélectif du facteur Xa obtenu par synthèse chimique (absence de risque de contamination par un agent pathogène d'origine animale). Ce pentasaccharide se lie à l'antithrombine, en modifie sa conformation et amplifie de 300 fois l'activité de l'AT sur le facteur Xa. Il empêche ainsi la formation de thrombine ; cette fixation réversible permet au fondaparinux libéré d'être disponible pour se lier à une autre molécule d'antithrombine. L'inhibition du facteur Xa conduit à interrompre la cascade de coagulation et les boucles de rétro-activation déclenchées par la thrombine et/ou le facteur Xa. L'absorption est complète et rapide après injection sous-cutanée. La T1/2 est de l'ordre de 17 h, majorée de façon importante avec l'âge et l'altération de la fonction rénale. La posologie optimale retenue dans une étude de recherche de dose a été de 2,5 mg. Ce médicament a l'AMM pour la prophylaxie de la thrombose en chirurgie orthopédique. Les études entreprises dans cette indication ont été regroupées dans une méta-analyse [5]. Celle-ci montre que le fondaparinux sous-cutané (2,5 mg) comparé à l'énoxaparine (40 mg ou 2 x 30 mg) réduit le risque relatif d'événements thromboemboliques phlébographiques à j11 de 55 %. Cette réduction est confirmée dans les sous-groupes en analyse a posteriori selon l'âge, le sexe, l'existence d'une obésité (IMC 30), du type d'anesthésie, de l'utilisation de ciment, de la durée de l'intervention. Cependant aucune différence significative n'est relevée pour les événements symptomatiques, qu'il s'agisse de thromboses veineuses ou d'embolies pulmonaires. En termes de tolérance, l'incidence des hémorragies graves était significativement supérieure chez les patients traités par fondaparinux. Cet événement était corrélé au délai séparant la fin de la chirurgie et le moment d'administration du médicament. Un délai supérieur à six heures permettait de diminuer le risque hémorragique. Ce délai doit être strictement respecté en cas d'insuffisance rénale modérée (Cl 30-50 ml/min), d'âge > 75 ans et/ou de poids < 50 kg. La durée du traitement est limitée à neuf jours. Cependant, il peut être utilisé de façon prolongé après chirurgie pour fracture de hanche pour laquelle un traitement d'un mois a permis de réduire le risque d'ETE phlébographique et clinique par rapport à un placebo injecté après huit jours de traitement initial dans les deux groupes (étude PENTHIFRA Plus) [6].

Ximélagatran-mélagatran

Le ximélagatran est un inhibiteur direct de la thrombine dont le composé actif, le mélagatran est formé par biodégradation dans le tube digestif. Le mélagatran, à l'instar de l'hirudine, inhibe non seulement la thrombine libre mais aussi celle liée à la fibrine dans le caillot. Sa demi-vie est de trois heures. Le ximélagatran est la prodrogue absorbable du mélagatran ; sa biodisponibilité est d'environ 20 % par voie orale.

En contexte chirurgical, il a été uniquement évalué en chirurgie orthopédique majeure (PTH - PTG) pour la prévention de la thrombose. Le schéma thérapeutique initial comportait l'administration préopératoire de 3 mg de mélagatran en sous-cutané et la prise orale de 2 x 24 mg de ximélagatran pour une durée maximale de traitement de 11 jours (étude METHRO II) [7]. Cette étude montrait une efficacité comparable à la daltéparine (5 000 UI) en termes de prévention clinique mais avec une majoration des complications hémorragiques majeures. L'étude METHRO III [8] a proposé le même schéma que précédemment mais avec une première injection de 3 mg en postopératoire. Les ETE phlébographiques et cliniques étaient superposables à ceux décrits dans le groupe comparatif comportant de l'énoxaparine 40 mg avec tolérance comparable. Ce schéma a été retenu pour l'AMM délivrée en France en décembre 2003. Le traitement ne nécessite pas de surveillance biologique particulière. La durée totale recommandée du traitement est de 8 à 11 jours. L'élimination rénale doit conduire à la prudence chez les patients âgés et/ou dont la fonction rénale est altérée. Des élévations réversibles des transaminases ont été observées dans des essais de cardiologie avec administration au long cours. Leur explication physiopathologique n'est pas claire.

Récemment, deux études de phase III, réalisées aux États-Unis avec des posologies de ximélagatran de 2 x 36 mg versus AVK ont montré une supériorité en termes d'efficacité sans interférence sur la tolérance en faveur du ximélagatran.

RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE,
SFAR 2005

Les RPC publiées en 2005 ont tenté de répondre à plusieurs questions en tenant compte des spécificités chirurgicales [1]. Elles concernaient essentiellement :

1) le risque de survenue d'ETE en l'absence de prophylaxie permettant la détermination des niveaux de risque ;

2) l'efficacité et la tolérance des moyens de prévention pour chaque type de chirurgie ;

3) le début et la durée de la prophylaxie.

Niveaux de risque

Ils ont été définis dans le premier chapitre. Le risque chirurgical est stratifié en risque faible, modérée ou majeur. Le risque patient est surajouté pour chaque catégorie de risque.

Stratégies proposées

Les stratégies figurent dans les différents tableaux (tableau IV, tableau V, tableau VI, tableau VII, tableau VIII, tableau IX, tableau X, tableau XI et tableau XII). Certains points méritent d'être soulignés. Dans toutes les situations chirurgicales considérées à risque faible, en l'absence de risque patient, la prophylaxie ne se justifie pas. Tel est le cas par exemple de l'arthroscopie du genou, de la chirurgie des varices ou de la hernie discale pour lesquelles cette question était fréquemment soulevée.

Pour tous les autres cas, il est recommandé de proposer une prophylaxie de la thrombose. Celle-ci fait appel à des médicaments mais devrait aussi faire appel aux moyens mécaniques dont l'efficacité a été démontrée, notamment en chirurgie digestive (grade B).

Tableau IV. Orthopédie -Traumatologie.

Risque chirurgical

Risque
lié au patient

Recommandations

Grade

Faible

Arthroscopie du genou
Lésion ligamentaire traumatologique
(extrémité distale membre inférieur sans fracture)
Trauma genou sans fracture

-

Pas de prophylaxie

A

+

HBPM doses élevées

D

Modéré

Fracture extrémité distale du membre
inférieur (tibia péroné, cheville
et pied)

 

HBPM doses élevées

B

Fracture diaphyse fémorale

 

HBPM doses élevées

D

Élevé

PTH
PTG

 

HBPM doses élevées
Fondaparinux
Mélagatran

A

Fracture du col du fémur

 

Fondaparinux
HBPM doses élevées

A
C

Polytraumatisme grave sans risque
hémorragique

 

HBPM doses élevées

A

 

Polytraumatisme grave avec risque
hémorragique

 

CPI

B

 

Tableau V. Chirurgie digestive et des varices.

Risque chirurgical

Risque
lié au patient

Recommandations

Grade

Faible

Varices

-

BAT
Rien

A
B

Chirurgie abdominale non majeure :
appendice, vésicule non inflammatoire,
proctologie, chirurgie pariétale

+

HBPM doses
modérées ou BAT

D

Modéré

Dissection étendue
et/ou hémorragique

-

HBPM doses
modérées ou BAT

D

Durée opératoire
anormalement prolongée
Urgences

+

HBPM doses élevées

D

Élevé

Chirurgie abdominale majeure : foie, pancréas,
colon, maladie inflammatoire ou cancéreuse du tractus digestif
Chirurgie bariatrique

 

HBPM doses élevées
Avec BAT associés

A
B

 

Tableau VI. Urologie.

Risque chirurgical

Risque
lié au patient

Recommandations

Grade

Faible

Rein voie percutanée
Surrénales

-

Rien

D

Urétéroscopie et chirurgie de l'uretère
Chirurgie endoscopique vessie
et prostate
Chirurgie incontinence urinaire
(voie périnéale)
Chirurgie testicule et urètre

+

HBPM doses
modérées ou BAT

D

Modéré

 

 

 

 

Élevé

Rein voie ouverte
Chirurgie ouverte du bas appareil
(prostate, vessie et cure
d'incontinence)

 

HBPM doses élevées

B
A

Curage ganglionnaire
(pelvis abdomen)

Transplantation rénale

 

D

D

 

Tableau VII. Chirurgie gynécologique.

Risque chirurgical

Risque
lié au patient

Recommandations

Grade

Faible

IVG, curetage, bartholinite, conisation
Hystéroscopie opératoire
Ponction ovocytes

-

Rien

D

Fertiloscopie
Cœlioscopie diagnostique
ou < 60 minutes
Chirurgie bénigne du sein

+

BAT

D

Modéré

Hystérectomie vaginale
Hystérectomie cœlioscopie
Cœlioscopie > 60 minutes

-

HBPM ou HNF
doses modérées
ou BAT

A
D

Laparotomie exploratrice
Chirurgie carcinologique du sein

+

HBPM ou HNF
doses élevées ± BAT

D
D

Élevé

Hystérectomie voie haute
Prolapsus
Chirurgie pour cancer pelvien
(utérus, col utérin, ovaire)

 

HBPM ou HNF
doses élevées
± BAT

A

D

Prophylaxie hors chirurgie orthopédique

Seules les HBPM sont proposées en première intention pour les chirurgies hors orthopédie-traumatologie.

En cas de risque modéré, les HBPM à doses modérées (chirurgie abdominale non majeure : grade D, chirurgie gynécologique : grade A, chirurgie du rachis : grade D), ou l'HNF à doses modérées (chirurgie gynécologique : grade A) ou les bas antithrombose (BAT : grade D) sont recommandés.

En cas de risque élevé, les HBPM à doses élevées sont recommandées pour la chirurgie lourde digestive (grade A), urologique (grade A-D), la chirurgie cardiovasculaire et thoracique (grade D), la neurochirurgie intracrânienne et les traumatismes médullaires (grade A). L'HNF est efficace en neurochirurgie (grade B) et gynécologie (grade A).

Chirurgie orthopédique-traumatologique

En orthopédie-traumatologie, les HBPM à doses élevées (et non modérées) sont préconisées dès les situations de risque chirurgical modéré (grade B-D).

Tableau VIII. Chirurgie thoracique et cardiovasculaire.

Risque chirurgical

Risque
lié au patient

Recommandations

Grade

Faible

Médiastinoscopie

Risque faible

Rien ou BAT

D

Risque élevé

HBPM doses faibles

D

Modéré

 

 

 

 

Élevé

Résection pulmonaire
par thoracotomie
Résection pulmonaire
par thoracoscopie
Chirurgie de l'aorte abdominale
Cure d'anévrisme aortique
voie endovasculaire
Chirurgie des artères des membres
inférieurs
Pontage aorto-coronaire
(avec ou sans CEC)

 

HBPM
ou HNF doses élevées
± CPI

D




D



D

 

Tableau IX. Tête, cou et rachis.

Risque chirurgical

Risque
lié au patient

Recommandations

Grade

Faible

ORL
Hernie discale

-

Rien

D

Laminectomie cervicale
sur 1 ou 2 niveaux

+

HBPM

D

Modéré

Laminectomie cervicale étendue
Laminectomie dorso-lombaire

-

BAT ou CPI
ou HBPM

D

Ostéosynthèse du rachis

+

HBPM

D

Élevé

Neurochirurgie intracrânienne

 

HBPM/HNF
+ BAT ou CPI

A/B
C

Trauma médullaire

 

HBPM ou HNF
+ BAT ou CPI

B
C

Pour les interventions à risque élevé le grade des niveaux de recommandations varie selon le type de chirurgie :

- pour les PTH et PTG, l'emploi des HBPM à dosées élevées, du fondaparinux ou du mélagatran est proposé (grade A) ;

- dans la fracture du col, le fondaparinux (grade A) et les HBPM (grade C) sont recommandés ;

- chez le polytraumatisé grave, sans risque hémorragique, les HBPM doses élevées seront prescrites en première intention (grade A) en cas de risque hémorragie, la CPI sera proposée (grade B).

Obstétrique

Les catégories de risque définies par les experts au cours de la grossesse, du post-partum et après césarienne ont été classées en 4 niveaux, s'échelonnant du risque faible au risque majeur. Il était difficile dans le contexte de dissocier le terrain d'une éventuelle intervention (césarienne)

Tableau X. Brûlés.

Risque chirurgical

Risque
lié au patient

Recommandations

Grade

Faible

SCB* < 20 % et membres inférieurs
indemnes

-

Rien ou BAT

D

+

HBPM
doses modérées
± BAT

D

Modéré

Brûlures des membres inférieurs
Prélèvement des membres inférieurs

-

HBPM
doses modérées

D

SCB entre 20 et 50 %

+

HBPM
doses élevées

D

Élevé

SCB > 50 %
Électrisation
Hypercoagulabilité biologique
Voie veineuse fémorale

 

HBPM
doses élevées
ou HNF IV

D

D

*Surface cutanée brûlée.

Les bas de contention sont proposés pendant la grossesse dès le niveau de risque modéré et dans le post-partum ou après césarienne quel que soit le niveau de risque.

Pour les niveaux de risque modéré, le traitement anticoagulant ne se justifie pas au cours de la grossesse mais fait appel à des HBPM posologies élevées dans le post-partum et après césarienne.

Ce traitement préventif est introduit en cours de grossesse puis poursuivi après l'accouchement ou la césarienne.

Un traitement curatif par HNF (1er trimestre) puis HBPM (2e, 3e trimestres) et relais par AVK après l'accouchement est préconisé en cas de risque majeur. Toutes ces recommandations sont de grade D car basées sur de faibles niveaux de preuve.

Début et durée de la prophylaxie

Début de la prophylaxie

En orthopédie traumatologie, il a été montré que l'administration d'HBPM entre 2 h avant et 4 h après la chirurgie s'accompagnait d'un surcroît de risque hémorragique.

Compte tenu de la réalisation fréquente d'anesthésies locorégionales pour ce type de chirurgie, l'administration postopératoire est préférable (grade B). En cas d'injection préopératoire, celle-ci devra précéder la chirurgie de plus de 12 h.

La première injection de fondaparinux doit être faite au moins six heures après PTH, PTG et fracture de hanche, la seconde étant programmée au moins 12 heures après la première injection (grade B). Le mélagatran devra être administré entre la quatrième et la huitième heure postopératoire (grade B).

Tableau XI. Niveaux de risque en obstétrique.

Risque majeur

- Antécédent de MTEV multiples
- Malades traitées au long cours par anticoagulants avant la grossesse pour un épisode de MTEV en rapport avec une thrombophilie

Risque élevé

- Antécédent de MTEV, sans facteur de risque retrouvé
- Antécédent de MTEV associé à l'un des facteurs biologiques de risque suivants :
     · Déficit en AT *, SAPL *
     · Mutation homozygote isolée 20210A ou FV Leiden
     · Anomalies hétérozygotes combinées * (surtout mutation 20210A + Leiden hétérozygote)
- Antécédent de MTEV lors d'une grossesse antérieure ou au cours d'un traitement œstrogénique

Risque modéré

- Antécédent de MTEV, avec facteur déclenchant temporaire lors de l'épisode antérieur*
- Antécédent de MTEV avec facteur biologique de risque (autre que ceux cités ci-dessus)
- Présence d'un des facteurs biologiques de risque, asymptomatique et dépisté dans le cadre d'une MTEV familiale, surtout si :
     · Déficit en AT *, SAPL *
     · Mutation homozygote isolée 20210A ou FV Leiden
     · Anomalies hétérozygotes combinées * (surtout mutation 20210A + Leiden hétérozygote)
- Césarienne en urgence
- Césarienne et chirurgie pelvienne majeure associée
- Présence de 3 facteurs de risque faible

Risque faible

- Aucun facteur de risque
- ou présence de < 3 facteurs suivants :
     · âge > 35 ans, obésité (IMC > 30 ou poids > 80 kg), varices, HTA
     · facteurs obstétricaux : césarienne, multiparité > 4, pré-éclampsie, alitement strict prolongé, hémorragie du post-partum, etc.)
     · maladie thrombogène sous-jacente (syndrome néphrotique, MICI en poussée, infection intercurrente systémique, etc.)

* Pour les formes asymptomatiques de SAPL et de déficit en antithrombine, l'évaluation du risque est établie au cas par cas selon notamment l'importance des antécédents familiaux.

Pour la chirurgie digestive, urologique, gynécologique et vasculaire, il n'existe pas d'arguments permettant de recommander de débuter la prophylaxie avant ou après l'acte chirurgical. En cas d'ALR elle peut être débutée après la chirurgie en urologie (grade B). Elle est classiquement débutée après l'acte en chirurgie thoracique, cardiaque (grade D), et en neurochirurgie.

Durée de la prophylaxie

Une prophylaxie prolongée est recommandée dans les situations suivantes : chirurgie abdominale majeure carcinologique : 1 mois (grade A), chirurgie urologique carcinologique : 4-6 semaines (grade B), chirurgie gynécologique : 1 mois (grade A), prothèse totale de hanche : 42 jours si HBPM (grade A), fracture du col : fondaparinux 35 jours (grade A), traumatisme médullaire (grade C).

Tableau XII. Prévention en obstétrique : grossesse, postpartum et césarienne.

 

Pendant la grossesse

Post-partum et après césarienne

Risque faible

Pas de traitement anticoagulant
pendant la grossesse

Pas de traitement anticoagulant
systématique en post-partum
BAT

Risque modéré

Pas de traitement anticoagulant
systématique pendant la grossesse
BAT

Traitement préventif par HBPM
à dose forte (énoxaparine 4 000 UI/j
ou daltéparine 5 000 UI/j) pendant 6
à 8 semaines. La dose peut être réduite
et la durée peut être plus courte lorsque le risque est moins important (ex : césarienne en urgence sans autre facteur
de risque associé : énoxaparine 20 mg ou daltéparine 2 500 U pendant 7 à 14 jours)
BAT

Risque élevé

Traitement préventif à forte dose (énoxaparine 4 000 UI/j daltéparine 5 000 UI/j) ou à dose intermédiaire (énoxaparine 4 000 UI x 2/j
ou daltéparine 5 000 UI x 2/j)
au 3e trimestre voire tout au long
de la grossesse *
BAT

Traitement préventif à forte dose (énoxaparine 4 000 UI/j ou daltéparine 5 000 UI/j) pendant 6 à 8 semaines
après l'accouchement

Risque majeur

Traitement curatif par HNF
au premier trimestre, puis par HBPM (ajusté sur le poids ou à l'anti-Xa)
aux deuxième et troisième trimestres
BAT

AVK durant 3 mois au minimum
BAT

* En cas de SAPL symptomatique, il est souvent recommandé d'associer un traitement par faible dose d'aspirine pendant la grossesse.

La durée de la prophylaxie pour les autres types de chirurgie est plus courte variant de 7-10 jours (urologie : grade B, chirurgie digestive, gynécologique : grade D, neurochirurgie) à 14 jours (PTG : grade B, orthopédie-traumatologie).

En conclusion, ces RPC doivent pouvoir guider le praticien dans sa prescription en termes d'indication, de choix de médicament, de posologie optimale et de durée de traitement.

RÉFÉRENCES

1 Recommandations pour la pratique clinique (RPC) : prévention de la maladie thromboembolique veineuse périopératoire et obstétricale. Sfar 2005. http://www.sfar.org/s/IMG/pdf/preventionmte_rpc.pdf

2 Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism. The seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004 ; 126 : 338S-400S.

3 Weitz JI, Hirsh J, Samama MM. New anticoagulant drugs. The seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004 ; 126 : 265S-286S.

4 Samama ChM, Vray M, Barré J, et al. for the SACRE study. Long term venous thromboembolism prophylaxis after total his replacement: a comparison of low molecular weight heparin with oral anticoagulant. Arch Int Med 2002 ; 162 : 2191-6.

5 Turpie AGG, Bauer KA, Eriksson BI, et al. for the Steering Committees of the Pentasaccharide Orthopedic Prophylaxis Studies. Fondaparinux versus enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery. A meta-analysis of four randomized double-blind studies. Arch Intern Med 2002 ; 162 : 1833-40.

6 Eriksson BI, Arfwidsson AC, Frison L, et al. A dose-ranging study of the oral direct thrombin inhibitor, ximelagatran, and its subcutaneous form, melagatran, compared with dalteparin in the prophylaxis of thromboembolism after hip or knee replacement: METHRO II. Melagatran for thrombin inhibition in orthopaedic surgery. Thromb Haemost 2002 ; 87 : 231-7.

7 Eriksson BI, Agnelli G, Cohen AT, et al. METHRO III Study Group. Direct thrombin inhibitor melagatran followed by oral ximelagatran in comparison with enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after total hip or knee replacement. Thromb Haemost 2003 ; 89 : 288-96.

8 Eriksson BI, Lassen MR, PENTasaccharide in Hip-FRActure Surgery Plus Investigators. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery: a multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind study. Arch Intern Med 2003 ; 163 : 1337-42.