Analgésie pour prothèse totale de genou (PTG) : quoi de neuf en 2017 ?

Publié le 08 février 2018

Dans les années 2000, le bloc fémoral continu était considéré comme le gold standard en postopératoire de PTG. L’avènement des stratégies de réhabilitation précoce s’est associé à une littérature abondante sur des techniques d’infiltrations périarticulaires préservant la force quadricipitale. Le but de cette synthèse est de proposer une mise au point sur la place de ces différentes techniques en 2017, synthétisant leurs avantages et inconvénients selon les critères de jugement du cahier des charges de l’analgésie postopératoire (idéale).

  • Place des infiltrations périarticulaires (LIA) :

La LIA constitue la stratégie proposée par de nombreuses équipes au sein d’une réhabilitation précoce. Les nombreuses méta-analyses (MA) confirment sa supériorité par rapport au placébo, sans différences avec les blocs nerveux périphériques (BNP), mais avec une très importante hétérogénéité de la pratique (molécules, adjuvants, volumes, …) rendant difficile l’estimation de son effet (1,2). La technique de la LIA est rarement analysée et les imites analgésiques à la LIA utilisée seule existent (1, 2, 3). L’adjonction d’un corticoïde à un AL a montré un bénéfice analgésique et articulaire (4) mais l’utilisation IV de corticoïdes ou d’un AINS permet l’obtention des mêmes objectifs dans les études placébo-contrôlées (1).

Une étude a comparé une LIA postérieure (capsule postérieure, compartiment latéral et médial) à une LIA antérieure (rétinaculum médial, quadriceps et graisse sous patellaire) par bupivacaïne-kétorolac-morphine-adrénaline (5) : la LIA antérieure améliorait les scores EVA à J0-J4 et l’extension de la jambe à J1-J2. Une analyse multivariée a retrouvé la difficulté de reproductibilité des techniques de LIA et identifié le facteur « chirurgien » comme prédictif d’échec analgésique (6). La littérature ne permet donc pas à ce jour de déterminer la technique et les produits à utiliser lorsqu’une LIA est choisie comme technique analgésique principale.

  • Place des blocs nerveux périphériques (BNP) en 2017 :

Les BNP produisent une épargne morphinique documentée contre placébo (1, 2). Leurs utilisation demeurent d’actualité (7), une proportion non négligeable de patients présentant des douleurs importantes après LIA malgré une dose toujours croissante d’AL (3). Récemment, une MA a montré qu’une association BF-bloc sciatique réduit les scores de douleurs, la consommation de morphine et le risque de NVPO par rapport à l’association LIA-BF (8). Une étude observationnelle multicentrique a retrouvé une amélioration de la marche et de la qualité de vie par l’utilisation d’un cathéter fémoral ou au canal des adducteurs et analgésie multimodale réduisant le risque de douleur à J1-J2 et à un mois (9).

Le bloc fémoral (BF) réduit les rebonds douloureux dans une étude comparant LIA, BF et l’association LIA-BF (10) : l’association LIA-BF réduit la consommation de morphine (H0-H72) sans améliorer la mobilité articulaire (10). Une autre étude confirme le bénéfice observé de l’association LIA-BCA par rapport à la LIA seule et au bloc au canal des adducteurs (BCA) seul (11). Ce dernier produit une analgésie identique au BF au repos et à la flexion avec une meilleure récupération motrice (12). Une étude réalisée au cours de PTG bilatérales sans LIA mais avec analgésie systémique multimodale a randomisé les patients par côté opéré entre BF et BCA (13) : malgré des scores EVA identiques, la récupération quadricipitale était plus rapide du côté du BCA (13). Un bloc hybride épargnant la fonction motrice quadricipitale prolonge de 9h la durée d’analgésie par rapport à une LIA (14)

Comme souvent dans ces MA, l’hétérogénéité importante réduit les forces du message statistique vers la pratique clinique et ne permet pas de donner de recommandation GRADE de haut niveau (12).

  • Autres mesures antalgiques:

La prise préopératoire d’opiacé constitue une menace sur le devenir fonctionnel des patients (15-17). Une étude rétrospective retrouve un risque de complication postopératoire multiplié par 4 à 6 retardant la sortie malgré une analgésie systémique et un BNP (16). Ces patients douloureux chroniques doivent bénéficier d’une stratégie adaptée avec analgésie orale et locorégionale mixte (LIA et BNP) et antihyperalgésique.

L’usage des gabapentinoïdes demeure controversé. On les retrouve dans la plupart des études prospectives évaluant la LIA (1, 2) mais une MA récente ne retrouve pas de bénéfice sur la réduction des opiacés, des NVPO (2) et la chronicisation douloureuse au prix d’une majoration du risque de sédation (18) et d’effets secondaires en cas d’opiacés associés (19). Leur utilisation ne doit pas être systématique et doit être proposée en fonction de données pertinentes comme l’EVA préopératoire, l’utilisation d’opiacé au long cours ou le score DN4.

Les AINS confirment leur intérêt pour la réduction des opiacés et des scores de douleurs entre H0-H24 mais sans effets significatifs au delà et sans réduction des effets secondaires imputables aux opiacés (2).

La cryothérapie pressurisée continue débutée dès la phase postopératoire réduit l’œdème sans modifier la consommation d’opiacés (20). Enfin, une information préopératoire sur l’analgésie et la réhabilitation permet aussi de réduire la douleur postopératoire (21). L’effet se prolonge d’ailleurs à 6 mois, avec une meilleure récupération physiologique et une disparition des épisodes douloureux plus précoce que chez des patients n’ayant pas eu d’information préalable (21).

4) Conclusion

Le cahier des charges d’une stratégie analgésique « idéale » inclut l’analgésie postopératoire, une épargne morphinique, l’absence d’effets secondaires permettant une trajectoire douloureuse idéale réduisant le risque de chronicisation douloureuse. S’il n’existe pas de solution miracle en 2017, on retrouve cependant une succession de données insistant sur les moyens à associer à la LIA comme le suggère une méta-analyse en réseau récente (22). D’autres études sont nécessaires pour compléter les informations sur volume et adjuvants, ainsi que sur l’impact de la préhabilitation. Il n’est donc pas possible en 2017 d’affirmer la supériorité d’une technique analgésique par rapport à une autre, et encore moins de dire que la LIA a remplacé l’ALR pour l’analgésie après pose de PTG. Un protocole de réhabilitation doit s’appuyer sur l’histoire et les données du patient afin de choisir les techniques analgésiques adéquates.

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