Gestion périopératoire des traitements chroniques et dispositifs médicaux (RFE 2009)

Ce référentiel formalisé d’experts a été sollicité par le Comité des Référentiels de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation en 2006. Les justifications d’un tel référentiel étaient multiples.

De nombreuses interactions médicamenteuses entre les traitements chroniques et les médicaments de l’anesthésie sont décrites. Aucune recommandation formalisée n’existe actuellement. La littérature dans ce domaine est de qualité variable, le plus souvent de faible qualité méthodologique et intéresse des médicaments souvent obsolètes. Dans le même temps, les schémas thérapeutiques proposés pour le traitement des pathologies les plus fréquentes reposent sur des arguments basés sur une médecine fondée sur des faits (evidence based medicine). Il apparaît également que la fréquence et la gravité des complications médicales postopératoires soient en rapport avec la durée de l’arrêt des traitements en périopératoire.

Méthodologie

Le comité des référentiels de la SFAR a mandaté un coordinateur, Pierre Albaladejo (CHU de Grenoble) pour organiser l’élaboration de ce référentiel. Un comité d’organisation a été constitué, comprenant cinq membres de la SFAR : Christophe Baillard (CHU Avicenne, Bobigny), Francis Bonnet (Président du comité des référentiels de la SFAR, CHU Tenon), Elisabeth Gaertner (CHU Nice), Emmanuel Marret (CHU Tenon, Paris), Jean Marty (CHU Henri Mondor, Créteil).

Des cibles (les anesthésistes réanimateurs), des questions, un champ d’application, des groupes de travail et une méthode de travail (choix du type de référentiel) ont été définis par le comité d’organisation et validés par le comité des référentiels de la SFAR.

Questions

Les questions choisies et validées par le comité d’organisation sont :
 Quel est le risque d’événement à l’arrêt ou au maintien du traitement ?
 Existe-t-il une interférence avec les médicaments de l’anesthésie ?
 Proposer une stratégie d’arrêt, de maintien et/ou de substitution.
 Doit-on faire appel à un spécialiste pour une décision collégiale ?
 Proposer une technique d’anesthésie et d’analgésie adaptée, dans une situation de geste programmé, en urgence, précautions/mise en garde.
 Proposer une stratégie de reprise du traitement, en particulier les délais, et les voies d’administration en tenant compte du cas spécifique d’interruption du transit digestif.

Champ d’application

En raison du grand nombre de traitements et de dispositifs médicaux à analyser, et dans un souci de pragmatisme et de faciliter l’appropriation, ce référentiel a été segmenté en plusieurs modules, chacun des modules regroupant une famille de traitement. Cinq modules ont été définis a priori :
 Pathologies cardiovasculaires
 Pathologies neurologiques et psychiatriques
 Pathologies infectieuses, immunosuppresseurs
 Pathologies endocriniennes
 Douleur chronique et addiction

Un groupe de travail spécifique a été désigné pour chacun de ces modules. La liste des traitements et dispositifs médicaux déclinés au sein de chaque module n’est pas exhaustive. Elle comprend dans un premier temps, les traitements les plus fréquents, les plus difficiles à gérer, les plus faciles à gérer, pour des patients adultes. La liste des traitements a été proposée par le comité d’organisation, validée par le comité des référentiels et amendée par les groupes de travail. Cette forme permet de mettre à jour le référentiel, par l’inclusion de nouveaux traitements dans les différents modules. Les traitements antithrombotiques ont été exclus de ce référentiel pour 2 raisons. Une conférence d’experts sur la gestion des médicaments antiplaquettaires (2001) et une expertise collective sur la gestion des patients porteurs de stents coronaires (2006) organisées par la SFAR ont déjà traité des traitements antiplaquettaires. Une recommandation pour la pratique clinique organisée par la Haute Autorité de Santé (2008) a couvert la gestion périopératoire des AVK.

Méthode de travail

La forme de référentiel médical choisi pour répondre à ces questions est la recommandation formalisée d’experts (RFE). Cette méthodologie est adaptée dés lors que les données scientifiques sont absentes ou peu nombreuses, d’un niveau de preuve peu élevé ou conflictuel, que les éléments de réponse sont indirects ou traités partiellement, pour les domaines pour lesquels les pratiques s’avèrent peu ou mal codifiées, voire d’une grande variabilité. En raison même de l’absence de données scientifiques indiscutables, une prise de position à un temps donné par un groupe d’experts dans le domaine concerné apparaît donc nécessaire.

La revue de la littérature a été réalisée par les membres des groupes de travail. Chaque article sélectionné a été analysé selon les principes de lecture critique pour en apprécier la qualité méthodologique et affecter un niveau de preuve.

Le grade des recommandations selon le niveau de preuve issu de la littérature est défini comme suit :

Des textes courts ont été écrits par chaque groupe de travail pour chaque traitement étudié dans le contexte périopératoire. Ces textes courts ont été revus par l’ensemble des experts et du comité d’organisation. Certaines des recommandations reposant sur une littérature de faible niveau, c’est-à-dire les recommandations de grade D (avis d’expert), ont été gradées selon la méthode Delphi afin d’affiner et d’apporter une force à ces recommandations. Ce sont les recommandations qui ont paru les plus importantes aux experts. Dans ce cas, une méthode Delphi à 2 tours a été appliquée pour les recommandations cruciales, en particulier concernant la proposition de stratégie de gestion. Ceci a permis de faire des recommandations d’experts pour lesquelles la force de l’accord est témoin du consensus au sein du groupe d’experts. Dans la grande majorité des cas, un accord fort a été obtenu.