Associations d’antibiotiques ou monothérapie en réanimation chirurgicale et en chirurgie

Titre en anglais:

RFE SFAR1442414915_vector_65_132000 – Dernier version à jour Source(s) :Référence de la publication :Urgences Réanimation 2000 (9): 305-10
Résumé:
L’optimisation de l’utilisation des antibiotiques impose la recherche d’une efficacité maximale, de conséquences écologiques minimales sur l’évolution des flores bactériennes, d’une moindre toxicité, et du meilleur rapport coût/bénéfice. Dans le but d’augmenter la bactéricidie, d’élargir le spectre antibactérien, voire de prévenir l’émergence de mutants résistants, les antibiotiques sont souvent utilisés en association. L’apparition de molécules dotées de CMI plus basses ou d’un spectre plus étendu n’a cependant pas conduit les cliniciens à remettre en cause l’intérêt des associations. Les recommandations établies par le groupe d’experts ont exclu : – les pneumopathies communautaires ; – les méningites communautaires ; -la maladie tuberculeuse ; – les endocardites primitives ; – les infections primitives du tractus digestif (typhoïde…) ; – les infections fongiques isolées ou associées ; – la pathologie infectieuse néonatale. Les β-lactamines prescrites avec un inhibiteur des β-lactamases ne sont pas considérées comme une association. Dans l’expression des recommandations, la nécessité d’un traitement chirurgical associé, parfois élément essentiel de la guérison, n’est pas abordé dans un souci de concision. Peu de recommandations exprimées dans ce texte reposent sur des essais de niveau I.
Conclusion :
une association ne se justifie pas lors : – de l’utilisation d’un traitement probabiliste d’une molécule à spectre suffisamment large pour l’infection considérée ; – du traitement d’une infection par un antibiotique ayant une CMI très basse vis-à-vis de la bactérie responsable, permettant d’obtenir des quotients inhibiteurs locaux élevés ; – de l’identification de bactéries ayant un faible pouvoir de mutation ou l’utilisation d’antibiotiques à faible pouvoir mutagène. L’intérêt formel d’une association est souvent difficile à affirmer. Il existe néanmoins des situations où y avoir recours paraît raisonnable et nécessaire : – élargissement du spectre en particulier en situation de traitement probabiliste ; – situations cliniques où les antibiotiques sont dans des conditions d’action difficiles (pénétration tissulaire imparfaite, geste chirurgical incomplet, présence d’un corps étranger) ; – vis-à-vis de certaines bactéries modérément sensibles (P. aeruginosa…), particulièrement en début de traitement face à un inoculum important ; – utilisation d’antibiotiques possédant un fort pouvoir de sélection de mutants résistants. A l’exception des infections à entérocoques, des endocardites, des infections osseuses, et des abcès cérébraux le recours à une association est le plus souvent limité à la phase initiale du traitement (2 à5 jours).
Sommaire – Table des matières :

1. Bases théoriques et expérimentales des associations d’antibiotiques
2. Pour quels bactéries une association ?
3. Pour quels antibiotiques une association ?
4. Pour quel terrain une association ?
5. Pour quelles pathologies une association ?
6. Réévaluation d’une association curative d’antibiotiques : maintien de l’association ou retour de la monothérapie ?
7. Quand une association est-elle inutile ?
8. Conclusion

Auteur(s) :

  • C. Auboyer
  • G. Beaucaire
  • H. Drugeon
  • F. Gouin
  • J.C. Granry
  • V. Jarlier
  • A.M. Korinek
  • C. Martin
  • P. Montravers
  • T. Pottecher
  • J.L. Pourriat
  • B. Schlemmer
  • J.P. Stahl
  • M. Wolff
Groupes de travail :