Numéro d’adhérent :

Civilité* : MrMme
Nom* :
Prénom* :
Nom de jeune fille :
Nationalité : Année de naissance :
E-mail* :
Tél. fixe : Tél. port :
Adresse professionnelle :
Complement d’adresse :
Code postal : Ville :
Adresse personnelle :
Complement d’adresse :
Code postal : Ville :
Vous déclarez être : Docteur en médecine Infirmier
Année : Lieu d’obtention :
Diplôme obtenu* :
Autre, précisez:
Année : Lieu d’obtention :
Titres hospitaliers et/ou universitaires :
Autre, précisez:
Votre lieu d’exercice :
Autre, précisez:
Votre activité principale:
Autre, précisez:
Avez-vous déjà fait ou faites-vous partie d’un comité ou d’une commission ou d’un groupe de la SFAR ? NonOui
Si oui, lequel: Nombre de mandats déjà effectués :
Je souhaite candidater pour devenir en 2018 membre du Comité ou de la Commission suivante* :
Votre lettre de motivation* :
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Poids maximal du document : 2 Mo
CV simplifié* :
Formats acceptés : doc, docx, pdf
Poids maximal du document : 2 Mo
Une déclaration de conflit d’intérêt* :
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Poids maximal du document : 1 Mo

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