Les questions fréquentes au sujet de la « Prise en charge anesthésique des patients en ambulatoire »

Publié le 3 mai 2018

Nous avons regroupé sous ces trois exemples, des questions que vous nous posez souvent ainsi que les réponses du comité optimisation des parcours patient.

  • Des conditions de sortie en ambulatoire dans notre établissement. (chirurgies OPH et endoscopie digestive simple)
    • La sortie en taxi est elle possible sans accompagnant ?
    • Le patient peut-il être seul à son domicile après le retour en taxi?

Les dernières recommandations SFAR 2009 sont un peu floues..

  • Dans la RFE de 2009, la SFAR « permet » ou autorise » que certains couples Acte/Patient puissent ne pas « avoir besoin » d’un accompagnant au domicile (le trajet de retour au domicile est toujours accompagné). Certains de nos collègues anesthésistes ou chirurgiens y sont assez réticents.
    • Y a t-il des cas de jurisprudence de condamnation pour CPC survenues au domicile alors que l’équipe médico-chir avait autorisé l’absence d’accompagnant au domicile ?
    • Est-ce qu’une direction hospitalière ou l’assureur de l’hôpital peut s’opposer à la mise en place d’une telle procédure ?
    • Que faut-il faire pour que cela soit possible et en toute sécurité et  … légalité ? (appel du soir ?) Je pense surtout aux gastroscopies ou coloscopies sous AG, canaux carpiens sous ALR … évidemment ASA 1 ou 2. qui « vivent donc seuls à domicile ».
    • De même pour les consultations téléphoniques ou « consultations sur avis » pour actes itératifs ? est-ce qu’il faut demander l’autorisation ou validation de la procédure par la direction, l’assureur de l’hôpital ou une tutelle (HAS par ex) ?
  • La Chirurgie ambulatoire prend une place importante dans notre établissement. Ma question porte sur les actes simples type Cataracte, Blocs du membre sup, Certains patients sont seuls chez eux et restent ainsi le soir dans l’établissement. La Direction mets la pression en raison des coûts d’hôtellerie pour une sortie. Même si médicalement et en prenant en considération les produits administrés, peux t’on à la vue des textes, et recommandations d’expert, et donc sur le plan médico-légal, autoriser à ce jour une sortie….

Réponses :

Dans un premier temps nous vous rappelons que les recommandations de 2009 permettent de répondre à beaucoup de questions.

QUESTION 1 : définitions

La prise en charge anesthésique du patient en hospitalisation ambulatoire est un concept d’organisation, centré sur le patient. L’organisation de l’hospitalisation ambulatoire a pour objectif d’optimiser le séjour du patient au strict temps utile et nécessaire dans la structure.
L’organisation ambulatoire est le fruit d’une dynamique collective reposant sur une optimisation de l’organisation des équipes et de la gestion des flux hospitaliers (flux patients, professionnels de santé, logistiques. . .). Elle est source d’efficience (meilleure qualité des soins, économies de temps et de ressources).

Il est recommandé que seuls les acteurs d’une même structure définissent entre eux la liste des actes ambulatoires adaptés à leur expertise et à l’organisation mise en place. Cette liste est évolutive pour accompagner le développement de l’activité, de l’organisation et du savoir-faire. La prise en charge en hospitalisation ambulatoire est une décision médicale prise en colloque singulier avec le patient.

QUESTION 2 : quels sont les critères d’éligibilité à l’hospitalisation ambulatoire ?

  1. Il est recommandé de s’assurer que lors du trajet du retour à son lieu de résidence postopératoire le patient ne conduise pas un véhicule et qu’il soit accompagné par un tiers.
  2. Il est recommandé que la présence d’un accompagnant au lieu de résidence postopératoire soit évaluée en fonction du couple acte – patient et soit être définie au préalable par les acteurs de la structure en fonction de l’organisation mise en place.

QUESTION 6 : Quels sont les modalités de la procédure de sortie ?

  1. Il est recommandé en l’absence imprévue d’accompagnant pour le retour au lieu de résidence postopératoire de rechercher une alternative avant de proposer un transfert en hospitalisation traditionnelle. En cas de refus du patient, il est recommandé d’avoir formalisé une procédure de « sortie contraire à la pratique de l’ambulatoire ».

Concernant le retour au domicile en taxi

Ces recommandations ne sont pas « floues ». L’objectif des experts était de préciser les éléments pour lesquels il existe des preuves scientifiques tout en laissant des possibilités larges aux équipes d’adapter leurs pratiques en tenant compte de leur situation propre.

Dans le cas du retour à domicile il existe des éléments objectifs pour contrindiquer la conduite et le déplacement seul d’un patient qui a été anesthésie dans les 12 heures précédentes (socle de connaissance ambulatoire HAS 2012). Par contre il n’y a aucun élément pour préférer un mode de retour plutôt qu’un autre. Un patient peut donc rentrer en taxi, dans la mesure où il n’est pas seul et qu’il ne conduit pas. De même en l’absence imprévue d’un accompagnant il est recommandé de rechercher une alternative avant d’envisager une hospitalisation conventionnelle. La nuance a apporté, concerne le rôle du conducteur de taxi, à savoir s’il peut laisser le patient sur le trottoir ou s’il est préférable qu’il le raccompagne jusqu‘à la porte de son logement. C’est là aussi, à évaluer en fonction du couple acte-patient. S’il semble préférable que la personne soit raccompagnée jusqu’à son domicile, un VSL est probablement plus adapté.

Concernant le fait de « vivre seul ».

En France, les experts ont choisi, comme pour le retour en taxi, de laisser la possibilité d’envisager cette situation en tenant compte de l’acte effectué et du patient. Donc, à la question peut-on réaliser un acte en ambulatoire sur un patient qui vit seul, la réponse est oui…mais pas pour tout le monde ! En pratique, c’est principalement le risque de saignement et/ou l’absence totale ou partielle d’autonomie du patient (physique ou psychique) qui sont des facteurs limitant. Dans tous les cas, il est indispensable qu’il y ait un accord de l’ensemble des intervenants et que ce choix soit tracé dans le dossier du patient.

Concernant les assureurs, leur rôle n’est pas de dicter des recommandations mais de s’assurer qu’elles soient suivies.

Concernant la direction, c’est évidemment un des acteurs de la prise en charge. Elle est de fait impliquée dans l’organisation du parcours et il est logique qu’elle intervienne dans les choix à faire. Comme le rappelle la question 1 des RFE, l’organisation de l’ambulatoire est le fruit d’une dynamique collective. Cette organisation doit impliquer les acteurs médicaux, paramédicaux et administratifs.

En ce qui concerne la jurisprudence nous n’avons pas connaissance de condamnation, en sachant qu’il est difficile d’être exhaustif sur ce sujet. Par contre, il en existe pour des patients qui sont rentrés seuls et qui ont eu un accident.

En pratique, il faut bien sûr bien informer et faire en sorte qu’un proche puisse venir récupérer le patient et que ce dernier ne soit pas seul le soir. Mais il serait dommage de garder hospitalisé de principe un patient parce que personne ne peut venir le chercher et/ou qu’il vit seul alors que son état de santé lui permettrait de sortir.

Dr Laurent Delaunay

Pour le Comité Optimisation des Parcours Patients