Accueil>COVID-19>FAQ AviRéa
FAQ AviRéa2020-03-19T14:30:51+01:00

FAQ AviRéa

Spécial COVID-19

Prise en charge des femmes enceintes COVID+ et COVID- : Cs délocalisée, anesthésie en urgence, ALR…2020-03-19T14:25:04+01:00

Toutes les réponses sont dans les recommandations et les aides cognitives publiées sur le site, onglet « Tous les documents », publications du 17 et 18 mars notamment.

Maturation pulmonaire par 2 injections de corticoïdes. Est ce qu’il faut maintenir cette prise en charge chez la mère COVID + enceinte à des termes inférieurs à 34 semaines d’aménorrhée ?2020-03-23T10:21:19+01:00

Il n’existe pas à ce jour de recommandations précises à ce sujet.

Cependant, les cas rapportés d’aggravation ou de formes graves après prise d’AINS et de corticoïdes nous incitent à la plus grande prudence.

Il ne semble pas recommandé de pratiquer la maturation pulmonaire par corticoïdes chez les femmes enceintes COVID+, a fortiori symptomatiques.

Pour le cas COVID-, la balance bénéfice/risque plaide toujours en faveur de la maturation pour les prémas.

Propositions de la Société Française de Néonatalogie
Téléconsultations pour les patients opérés pour des pathologies carcinologiques ou obstétrique2020-03-19T14:25:32+01:00

La téléconsultation doit être privilégiée pour un maximum de patients.

Anesthésie et patient COVID- et COVID+, port du masque FFP2 ?2020-03-23T10:22:18+01:00

La remontée des différents sites au cœur de l’épidémie montre que la pénurie de masque et notamment FFP2 est un souci majeur dans beaucoup d’endroits. Il faut donc rationnaliser.
Les directives ne changent pas :

Le port du masque FFP2 est recommandé pour la prise en charge des VAS des patients COVID+ avérés, de tout patient symptomatique ou de patients contact avéré avec un patient COVID+.

Pour les autres patients asymptomatiques et non contact un masque chirurgical suffit.

Dans tous les cas prendre les mesures habituelles pour intubation à risque infectieux: lunettes, hygiène des mains + gants (SHA avant et après)

En cas d’anesthésie locorégionale il est recommandé de porter un masque chirurgical. Le masque FFP-2 est à réservé aux gestes à risque en particulier sur les voies aériennes.

Cf recommandations de la SFAR « Propositions pour la prise en charge anesthésique d’un patient suspect ou infecté à Coronavirus COVID-19 »

Antiviraux pour le traitement du COVID-192020-03-29T12:38:45+02:00

MAJ du 27/03 :

Lire les recommandations du Haut Conseil de Santé Publique :

Il est recommandé d’inclure les patients au maximum dans les essais cliniques et d’éviter les prescriptions anarchiques d’anti-viraux

Les prescriptions d’anti-viraux spécifiques ou d’Hydroxychloroquine en dehors des essais cliniques en cours doivent être collégiales.

Lire les décrets ministériels à ce sujet.

Recommandations de l’ESICM/SCCM
Flux d’air en réanimation et dans les blocs opératoires2020-03-23T10:23:51+01:00

En réa :

  • COVID+ : Mettre en pression négative le box ou la zone des patient infectés
  • COVID- : Garder les box ou la zone en pression positive

Si pas possible d’inverser les flux, mettre au moins si possible en flux neutre.

Au bloc : Pour TOUS les patients on garde les blocs en pression positive.

Temps de contagion d’un patient COVID+2020-03-23T10:24:20+01:00

L’incubation moyenne est de 5,2j (4,1-7j) mais peut-être beaucoup plus longue, jusqu’à 20 jours selon des données chinoises.

Les patients semblent contagieux 48h avant l’apparitions des symptômes et au moins jusqu’à disparition des symptômes.

Plus le patient est symptomatique plus il est contagieux (charge virale majeure).

Le crachat forcé est plus sensible que le prélèvement de gorge pour s’assurer de la disparition du virus dans la phase de convalescence. (cf veille biblio papier du lancet)

Désinfection des locaux après patients COVID+ et – (y compris SMUR)2020-03-23T10:24:48+01:00

Il convient de réserver les procédures de désinfection « COVID+ » aux patients : COVID+ avérés ou fortement suspects (symptomatologie, contact proche de personnes infectées, cluster). Si le principe de précaution peut s’entendre, il convient de le mettre en perspective avec l’épuisement humain et des stocks de matériel.

Cet avis sera potentiellement à moduler selon l’évolution de l’épidémie.

Faut-il retirer les pace maker pour tous les patients ? Est-ce que les patients décédés sont tous incinérés ?2020-03-23T10:29:56+01:00
  • Les soins du corps font l’objet de recommandations émanant du Haut Conseil de la Santé Publique que je vous invite à lire (lien ci-dessous)
  • En ce qui concerne la prise en charge du corps, il n’y a pas nécessité d’incinération mais enveloppement du corps dans une housse étanche hermétiquement close, en respectant les précautions standards et complémentaires. Le corps pourra être déposé en cercueil simple.
  • Pour des raisons de sécurité (risque d’explosion) et de protection de l’environnement (pollution), le stimulateur cardiaque doit être extrait.
    Cependant, dans ce contexte précis de COVID-19, il est stipulé qu’aucun acte de thanatopraxie ne sera pratiqué par le personnel funéraire.
  • Donc, cela implique un retrait du pacemaker avant que le corps ne soit enveloppé, toujours en respectant scrupuleusement les précautions standards et complémentaires.
  • Le plus important, si le PM n’est pas retiré, est de bien le préciser sur le certificat de décès et d’informer la famille qu’une crémation ne sera pas possible.
Prise en charge du corps d’un patient décédé
Réveil et extubation d’un patient COVID+ ou suspect2020-03-23T10:34:40+01:00
  • Il est recommandé d’effectuer le réveil des patients covid+ ou suspects en salle d’intervention suivi d’un transfert directement en chambre. Si le patient venait de réanimation, il peut repartir directement en réanimation pour effectuer le réveil.
  • Il est fortement déconseillé d’extuber ces patients en SSPI: gros risque de contamination des autres patients. Il ne faut pas de cohabitation de patients COVID+ ou suspect avec les autres patients.
  • Par ailleurs, il convient de respecter toutes les précautions d’habillage pour le personnel, port du masque chirurgical pour les patients après extubation.
  • Enfin, il nous faut être vigilants et continuer de respecter nos critères de surveillance habituel. Veillons à ne pas alléger la surveillance de ces patients.
Recommandations de la SFAR pour la prise en charge anesthésique
Peut-on utiliser un masque laryngé type LMA Fastrach® pour l’intubation si pas de vidéo laryngoscope disponible2020-03-23T10:35:09+01:00

Le Fastrach® n’est pas recommandé en 1ère intention car cela allonge la procédure de « sécurisation » des voies aériennes par rapport à la laryngoscopie standard et peut majorer le risque de contamination et de décompensation chez les malades COVID+. Dans tous les cas l’opérateur doit être protégé (suivre les recommandations habillages procédure invasive).
En revanche si suspicion de difficulté d’airway, technique à mettre en place en tenant compte de l’adaptation de la technique d’utilisation du fastrach® pour ces patients : 2 filtres de trachéotomies pré-positionnés sur sonde et fastrach®, pas de ventilation au fastrach® attestant du bon positionnement de celui-ci en regard de l’orifice glottique, usage prudent et doux du mandrin d’eschmann pour cathétériser la glotte, si hypoxémique et désaturation ventilation au fastrach® idéalement sur respirateur en circuit clos.

Doit-on avoir un circuit spécial pour les soignants en fin de garde après contact avec des patients covid+ ?2020-03-23T10:35:55+01:00

Concernant le circuit des soignants en fin de garde après contact COVID+, il n’y a pas lieu de modifier vos habitudes hors zone covid.

En effet, vous vous serez protégés de la contamination via l’habillage et déshabillage recommandé. Hors secteur COVID, vous devez revêtir la tenue habituelle.

Il faut insister auprès de votre service sur le respect des règles d’hygiène, et l’usage accru de la solution hydro-alcoolique, de même que sur la formation des soignants +++Il faut bien entendu changer votre tenue de travail (pyjama) tous les jours afin de garantir une hygiène optimale.

Doit-on faire venir les IADEs d’astreinte pour les chirurgies urgentes non majeures en période de confinement ou le MAR seul suffit ?2020-03-23T10:37:07+01:00

Les recommandations de 1994 sur la surveillance des patients en cours d’anesthésie sont toujours d’actualité : toute anesthésie doit être effectuée et surveillée en présence d’un MAR qualifié. Le MAR doit pouvoir être assisté s’il le juge nécessaire par un autre Mar ou d’un IADE. En fonction du bénéfice risque vous devez pouvoir faire appel ou non à un aide. Mais nous ne pensons pas qu’il faille invoquer le Covid pour travailler en conditions dégradées.

Décret sécurité 8/12/1994
Gestion du personnel soignant symptomatique mais non encore testé, suspect ou COVID+2020-03-23T10:37:40+01:00

La règle après avis infectiologie : il faut 14 jours d’isolement après les premiers symptômes et 48h sans symptômes, en sachant que les chinois décrivent des cas de portage de 20 jours.
Si symptomatique le mieux c’est de faire le test, mais attention seulement 60 à 70% d’efficacité (beaucoup de faux négatifs) donc si négatif protection des autres dans le doute quand même et refaire un test si persistance des symptômes.
Après certains endroits sont tellement en tension que les soignants COVID positifs reviennent travailler si en état en ne traitant que les COVID+ et en se protégeant pour éviter de transmettre (masque chirurgical).

Place du scanner chez les patients suspects admit en réanimation ?2020-03-23T10:38:05+01:00
  • Le pragmatisme : filière de TDM dédiée aux patients COVID + (trajet jusqu’au scanner, désinfection entre 2 patients, protections des paramédicaux…) vs charge de travail dans les unités de soins critiques
  • Les données scientifiques : un certain nombre de travaux proposent de réaliser un TDM thoracique si la PCR COVID revient négative, et permettrait de reclassifier un certain nombre de patients comme COVID + ou de confirmer la négativité (sensibilité 97% mais spécificité 25%). Cependant, la valeur prédictive négative de la TDM est meilleure si l’examen n’est pas réalisé trop précocement.

Donc probablement pas de TDM systématique mais à considérer selon (i) la clinique (ii) la PCR.

Utilisation de l’oxygénation à haut débit (OHD) et de la VNI chez les patients COVID+2020-03-29T12:39:20+02:00

MAJ du 27/03 :

Contrairement aux préconisations précédentes, il semble légitime d’utiliser l’OHD ou la VNI chez des patients hypoxémiques mono-défaillants respiratoires, même à des débits élevés (50 ou 60L) et à une FiO2 à 1, l’expérience dans de nombreux centres tendant à montrer que des patients peuvent ainsi éviter l’intubation.

Il faut cependant prendre des mesures de protection du personnel plus strictes, chambre en pression négative si possible, confinement maximal, masque FFP2 et lunettes pour tous dans la chambre.

Garder une surveillance accrue de ces patients, une dégradation respiratoire peut survenir très rapidement en absence d’efficacité de ces techniques.

Préparation et formation des IDE « non réanimation » appelées en renfort dans les services de réanimation2020-03-23T10:41:50+01:00

Les IDE non réa peuvent être formées à des soins et techniques qui seront utiles.

  • Aide à la pose et entretien des cathéters artériels et centraux
  • Surveillance d’un patient ventilé en SDRA (paramètres du respirateur, pression de plateau, mise en DV…)
  • Préparation et surveillance catécholamines
  • Administration et surveillance des curares
  • Surveillances des constantes.

Nous insistons sur la protection, particulièrement lors des soins potentiellement très contaminants tels que l’intubation et l’aspiration bronchique :

Validité et durée de port des masques chirurgicaux et FFP22020-03-23T10:44:49+01:00

Masque chirurgical 4h maximum, masque FFP2 8h. Les indications sont disponibles sur notre site à travers le texte de la SF2H :

Les masques FFP2 avec une DLU dépassée peuvent être utilisés sous conditions précisées ci-dessous :

Utilisation des AINS et Dexaméthasone en per et post-opératoire2020-03-29T12:39:47+02:00

En l’absence de données définitives et de recommandations officielles, une fois encore le principe de précaution prévaut.

Étant donné le risque d’aggravation des patients Covid avec les anti-inflammatoires et l’existence de patients porteurs asymptomatiques ou pauci-symptomatiques, il parait raisonnable de ne plus utiliser les AINS et la Dexaméthasone en per et post-opératoire.

Cependant comme toujours il devra être pesé le rapport bénéfice/risque en attendant la parution d’études ou de recommandations à ce sujet.

Pour ou contre utilisation du cell saver en période de coronavirus ?2020-03-29T12:40:14+02:00

L’utilisation du cell saver chez les patients asymptomatiques et même dans une situation de patient COVID+ ne paraît pas être à contre indiqué. En effet, le risque éventuel réside dans les projections de sang notamment pendant la procédure d’aspiration. Les mesures de protection sont les mesures classiques vis à vis des projections de sang que tout le monde doit prendre en règle générale. Par ailleurs, les patients COVID+ sont très peu virémiques.

Place de la trachéotomie et technique dans le sevrage des patients COVID +2020-03-29T12:41:21+02:00

L’utilisation de la trachéotomie pour le sevrage du SDRA COVID est discuté surtout en raison d’un risque de manque de respirateur pour tous les malades, la trachéotomie permettant de libérer plus rapidement un respirateur.
Sur un retour d’expérience de 100 malades pris en charges en Lombardie, la trachéotomie était proposée précocement dès que les GDS s’amélioraient et que le sevrage était envisagé et pour les raisons que vous évoquez : sevrage plus rapide et libération d’un lit de réa mais aussi meilleure gestion de la curarisation, de la sédation et de la ventilation.
Le délai entre l’intubation et la réalisation de la trachéotomie va dépendre de 2 choses (i) la période d’infection (si très précoce risque d’aérosolisation du virus) et (ii) la disponibilité des respirateurs de réa! (en effet l’objectif de la trachéotomie est entre autre d ‘accélérer le sevrage du respirateur. Pour le libérer pour un autre patient)
Donc sans doute pas de trachéotomie trop précoce car risque de contamination des opérateurs et risque trop important si patient trop limite sur plan respiratoire (rapport P/F trop faible). Le DV est néanmoins possible avec trachéotomie.
Si trachéotomie envisagée et envisageable : préférer la méthode percutanée (car le risque de contaminations des professionnels est accrue avec la technique chirurgicale).
Pour ce qui est de la technique préférer celle qui est la mieux maitrisée dans votre équipe et qui requiert pour le geste le moins de personnel possible. Pour ces dernier la protection doit être maximale : masque FFP2, Lunettes, Habillage complet et étanche gant…). A titre d’exemple : 3 personnes dans la chambre : 1 à la fibroscopie + sonde d’intubation, 1 à la réalisation du geste,1 au respirateur et une autre personne hors de la chambre pour sécurité/logistique (besoin de matériel complémentaire).
De préférence fibroscope à usage unique (intérêt triple : pas de manœuvre risquée après le geste (il va directement à la poubelle), éloignement de l’opérateur (qui observe sur écran et non plus par l’oculaire de l’opérateur), si ponction du fibroscope…cela coûte moins cher !).
Le patient doit être curarisé (facilitant le geste et évitant tout effort de toux risquant d’entrainer une aérosolisation)
Pour les sondes de trachéotomie : trachéotomie à ballonnet bien sûr.
Tout doit être fait pour maintenir le ballonnet de la sonde d’intubation gonflée pendant le geste afin d’assurer l’étanchéité des voies aériennes. Assurer une pause ventilatoire après l’insertion de l’aiguille et le retrait du mandrin. Quand le guide est en place reprendre la ventilation. Réaliser la dilatation, avant le retrait du dilatateur : faire une pause respiratoire, introduire la sonde de trachéotomie, gonfler rapidement le ballonnet de la sonde et mettre en place un filtre HME sur la sonde de trachéotomie. Reprendre la ventilation par la sonde de trachéotomie. Retrait de la sonde d’intubation, après s’être assuré de la bonne reprise de la ventilation contrôlée (EtCO2) Cette séquence n’est pas là pour vous apprendre la technique mais rappeler l’importance des pauses pour éviter l’aérosolisation.