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FAQ AviRéa2020-03-19T14:30:51+01:00

FAQ AviRéa

Spécial COVID-19

Prise en charge des femmes enceintes COVID+ et COVID- : Cs délocalisée, anesthésie en urgence, ALR…2020-03-19T14:25:04+01:00

Toutes les réponses sont dans les recommandations et les aides cognitives publiées sur le site, onglet « Tous les documents », publications du 17 et 18 mars notamment.

Maturation pulmonaire par 2 injections de corticoïdes. Est ce qu’il faut maintenir cette prise en charge chez la mère COVID + enceinte à des termes inférieurs à 34 semaines d’aménorrhée ?2020-04-07T12:49:09+02:00

Il n’existe pas à ce jour de recommandations précises à ce sujet.

Cependant, les cas rapportés d’aggravation ou de formes graves après prise d’AINS et de corticoïdes nous incitent à la plus grande prudence.

Il ne semble pas recommandé de pratiquer la maturation pulmonaire par corticoïdes chez les femmes enceintes COVID+, a fortiori symptomatiques.

Pour le cas COVID-, la balance bénéfice/risque plaide toujours en faveur de la maturation pour les prémas.

Téléconsultations pour les patients opérés pour des pathologies carcinologiques ou obstétrique2020-03-19T14:25:32+01:00

La téléconsultation doit être privilégiée pour un maximum de patients.

Anesthésie et patient COVID- et COVID+, port du masque FFP2 ?2020-04-07T12:50:03+02:00

La remontée des différents sites au cœur de l’épidémie montre que la pénurie de masque et notamment FFP2 est un souci majeur dans beaucoup d’endroits. Il faut donc rationnaliser.
Les directives ne changent pas :

Le port du masque FFP2 est recommandé pour la prise en charge des VAS des patients COVID+ avérés, de tout patient symptomatique ou de patients contact avéré avec un patient COVID+.

Pour les autres patients asymptomatiques et non contact un masque chirurgical suffit.

Dans tous les cas prendre les mesures habituelles pour intubation à risque infectieux : lunettes, hygiène des mains + gants (SHA avant et après)

En cas d’anesthésie locorégionale il est recommandé de porter un masque chirurgical. Le masque FFP-2 est à réservé aux gestes à risque en particulier sur les voies aériennes.

Cf recommandations de la SFAR « Propositions pour la prise en charge anesthésique d’un patient suspect ou infecté à Coronavirus COVID-19 »

Antiviraux pour le traitement du COVID-192020-03-29T12:38:45+02:00

MAJ du 27/03 :

Lire les recommandations du Haut Conseil de Santé Publique :

Il est recommandé d’inclure les patients au maximum dans les essais cliniques et d’éviter les prescriptions anarchiques d’anti-viraux

Les prescriptions d’anti-viraux spécifiques ou d’Hydroxychloroquine en dehors des essais cliniques en cours doivent être collégiales.

Lire les décrets ministériels à ce sujet.

Recommandations de l’ESICM/SCCM
Flux d’air en réanimation et dans les blocs opératoires2020-03-23T10:23:51+01:00

En réa :

  • COVID+ : Mettre en pression négative le box ou la zone des patient infectés
  • COVID- : Garder les box ou la zone en pression positive

Si pas possible d’inverser les flux, mettre au moins si possible en flux neutre.

Au bloc : Pour TOUS les patients on garde les blocs en pression positive.

Temps de contagion d’un patient COVID+2020-03-23T10:24:20+01:00

L’incubation moyenne est de 5,2j (4,1-7j) mais peut-être beaucoup plus longue, jusqu’à 20 jours selon des données chinoises.

Les patients semblent contagieux 48h avant l’apparitions des symptômes et au moins jusqu’à disparition des symptômes.

Plus le patient est symptomatique plus il est contagieux (charge virale majeure).

Le crachat forcé est plus sensible que le prélèvement de gorge pour s’assurer de la disparition du virus dans la phase de convalescence. (cf veille biblio papier du lancet)

Désinfection des locaux après patients COVID+ et – (y compris SMUR)2020-03-23T10:24:48+01:00

Il convient de réserver les procédures de désinfection « COVID+ » aux patients : COVID+ avérés ou fortement suspects (symptomatologie, contact proche de personnes infectées, cluster). Si le principe de précaution peut s’entendre, il convient de le mettre en perspective avec l’épuisement humain et des stocks de matériel.

Cet avis sera potentiellement à moduler selon l’évolution de l’épidémie.

Faut-il retirer les pace maker pour tous les patients ? Est-ce que les patients décédés sont tous incinérés ?2020-03-23T10:29:56+01:00
  • Les soins du corps font l’objet de recommandations émanant du Haut Conseil de la Santé Publique que je vous invite à lire (lien ci-dessous)
  • En ce qui concerne la prise en charge du corps, il n’y a pas nécessité d’incinération mais enveloppement du corps dans une housse étanche hermétiquement close, en respectant les précautions standards et complémentaires. Le corps pourra être déposé en cercueil simple.
  • Pour des raisons de sécurité (risque d’explosion) et de protection de l’environnement (pollution), le stimulateur cardiaque doit être extrait.
    Cependant, dans ce contexte précis de COVID-19, il est stipulé qu’aucun acte de thanatopraxie ne sera pratiqué par le personnel funéraire.
  • Donc, cela implique un retrait du pacemaker avant que le corps ne soit enveloppé, toujours en respectant scrupuleusement les précautions standards et complémentaires.
  • Le plus important, si le PM n’est pas retiré, est de bien le préciser sur le certificat de décès et d’informer la famille qu’une crémation ne sera pas possible.
Prise en charge du corps d’un patient décédé
Réveil et extubation d’un patient COVID+ ou suspect2020-03-23T10:34:40+01:00
  • Il est recommandé d’effectuer le réveil des patients covid+ ou suspects en salle d’intervention suivi d’un transfert directement en chambre. Si le patient venait de réanimation, il peut repartir directement en réanimation pour effectuer le réveil.
  • Il est fortement déconseillé d’extuber ces patients en SSPI: gros risque de contamination des autres patients. Il ne faut pas de cohabitation de patients COVID+ ou suspect avec les autres patients.
  • Par ailleurs, il convient de respecter toutes les précautions d’habillage pour le personnel, port du masque chirurgical pour les patients après extubation.
  • Enfin, il nous faut être vigilants et continuer de respecter nos critères de surveillance habituel. Veillons à ne pas alléger la surveillance de ces patients.
Recommandations de la SFAR pour la prise en charge anesthésique
Peut-on utiliser un masque laryngé type LMA Fastrach® pour l’intubation si pas de vidéo laryngoscope disponible2020-03-23T10:35:09+01:00

Le Fastrach® n’est pas recommandé en 1ère intention car cela allonge la procédure de « sécurisation » des voies aériennes par rapport à la laryngoscopie standard et peut majorer le risque de contamination et de décompensation chez les malades COVID+. Dans tous les cas l’opérateur doit être protégé (suivre les recommandations habillages procédure invasive).
En revanche si suspicion de difficulté d’airway, technique à mettre en place en tenant compte de l’adaptation de la technique d’utilisation du fastrach® pour ces patients : 2 filtres de trachéotomies pré-positionnés sur sonde et fastrach®, pas de ventilation au fastrach® attestant du bon positionnement de celui-ci en regard de l’orifice glottique, usage prudent et doux du mandrin d’eschmann pour cathétériser la glotte, si hypoxémique et désaturation ventilation au fastrach® idéalement sur respirateur en circuit clos.

Doit-on avoir un circuit spécial pour les soignants en fin de garde après contact avec des patients covid+ ?2020-03-23T10:35:55+01:00

Concernant le circuit des soignants en fin de garde après contact COVID+, il n’y a pas lieu de modifier vos habitudes hors zone covid.

En effet, vous vous serez protégés de la contamination via l’habillage et déshabillage recommandé. Hors secteur COVID, vous devez revêtir la tenue habituelle.

Il faut insister auprès de votre service sur le respect des règles d’hygiène, et l’usage accru de la solution hydro-alcoolique, de même que sur la formation des soignants +++Il faut bien entendu changer votre tenue de travail (pyjama) tous les jours afin de garantir une hygiène optimale.

Doit-on faire venir les IADEs d’astreinte pour les chirurgies urgentes non majeures en période de confinement ou le MAR seul suffit ?2020-03-23T10:37:07+01:00

Les recommandations de 1994 sur la surveillance des patients en cours d’anesthésie sont toujours d’actualité : toute anesthésie doit être effectuée et surveillée en présence d’un MAR qualifié. Le MAR doit pouvoir être assisté s’il le juge nécessaire par un autre Mar ou d’un IADE. En fonction du bénéfice risque vous devez pouvoir faire appel ou non à un aide. Mais nous ne pensons pas qu’il faille invoquer le Covid pour travailler en conditions dégradées.

Décret sécurité 8/12/1994
Gestion du personnel soignant symptomatique mais non encore testé, suspect ou COVID+2020-03-23T10:37:40+01:00

La règle après avis infectiologie : il faut 14 jours d’isolement après les premiers symptômes et 48h sans symptômes, en sachant que les chinois décrivent des cas de portage de 20 jours.
Si symptomatique le mieux c’est de faire le test, mais attention seulement 60 à 70% d’efficacité (beaucoup de faux négatifs) donc si négatif protection des autres dans le doute quand même et refaire un test si persistance des symptômes.
Après certains endroits sont tellement en tension que les soignants COVID positifs reviennent travailler si en état en ne traitant que les COVID+ et en se protégeant pour éviter de transmettre (masque chirurgical).

Place du scanner chez les patients suspects admit en réanimation ?2020-03-23T10:38:05+01:00
  • Le pragmatisme : filière de TDM dédiée aux patients COVID + (trajet jusqu’au scanner, désinfection entre 2 patients, protections des paramédicaux…) vs charge de travail dans les unités de soins critiques
  • Les données scientifiques : un certain nombre de travaux proposent de réaliser un TDM thoracique si la PCR COVID revient négative, et permettrait de reclassifier un certain nombre de patients comme COVID + ou de confirmer la négativité (sensibilité 97% mais spécificité 25%). Cependant, la valeur prédictive négative de la TDM est meilleure si l’examen n’est pas réalisé trop précocement.

Donc probablement pas de TDM systématique mais à considérer selon (i) la clinique (ii) la PCR.

Utilisation de l’oxygénation à haut débit (OHD) et de la VNI chez les patients COVID+2020-03-29T12:39:20+02:00

MAJ du 27/03 :

Contrairement aux préconisations précédentes, il semble légitime d’utiliser l’OHD ou la VNI chez des patients hypoxémiques mono-défaillants respiratoires, même à des débits élevés (50 ou 60L) et à une FiO2 à 1, l’expérience dans de nombreux centres tendant à montrer que des patients peuvent ainsi éviter l’intubation.

Il faut cependant prendre des mesures de protection du personnel plus strictes, chambre en pression négative si possible, confinement maximal, masque FFP2 et lunettes pour tous dans la chambre.

Garder une surveillance accrue de ces patients, une dégradation respiratoire peut survenir très rapidement en absence d’efficacité de ces techniques.

Préparation et formation des IDE « non réanimation » appelées en renfort dans les services de réanimation2020-03-23T10:41:50+01:00

Les IDE non réa peuvent être formées à des soins et techniques qui seront utiles.

  • Aide à la pose et entretien des cathéters artériels et centraux
  • Surveillance d’un patient ventilé en SDRA (paramètres du respirateur, pression de plateau, mise en DV…)
  • Préparation et surveillance catécholamines
  • Administration et surveillance des curares
  • Surveillances des constantes.

Nous insistons sur la protection, particulièrement lors des soins potentiellement très contaminants tels que l’intubation et l’aspiration bronchique :

Validité et durée de port des masques chirurgicaux et FFP22020-03-23T10:44:49+01:00

Masque chirurgical 4h maximum, masque FFP2 8h. Les indications sont disponibles sur notre site à travers le texte de la SF2H :

Les masques FFP2 avec une DLU dépassée peuvent être utilisés sous conditions précisées ci-dessous :

Utilisation des AINS et Dexaméthasone en per et post-opératoire2020-03-29T12:39:47+02:00

En l’absence de données définitives et de recommandations officielles, une fois encore le principe de précaution prévaut.

Étant donné le risque d’aggravation des patients Covid avec les anti-inflammatoires et l’existence de patients porteurs asymptomatiques ou pauci-symptomatiques, il parait raisonnable de ne plus utiliser les AINS et la Dexaméthasone en per et post-opératoire.

Cependant comme toujours il devra être pesé le rapport bénéfice/risque en attendant la parution d’études ou de recommandations à ce sujet.

Pour ou contre utilisation du cell saver en période de coronavirus ?2020-03-29T12:40:14+02:00

L’utilisation du cell saver chez les patients asymptomatiques et même dans une situation de patient COVID+ ne paraît pas être à contre indiqué. En effet, le risque éventuel réside dans les projections de sang notamment pendant la procédure d’aspiration. Les mesures de protection sont les mesures classiques vis à vis des projections de sang que tout le monde doit prendre en règle générale. Par ailleurs, les patients COVID+ sont très peu virémiques.

Place de la trachéotomie et technique dans le sevrage des patients COVID +2020-03-29T12:41:21+02:00

L’utilisation de la trachéotomie pour le sevrage du SDRA COVID est discuté surtout en raison d’un risque de manque de respirateur pour tous les malades, la trachéotomie permettant de libérer plus rapidement un respirateur.
Sur un retour d’expérience de 100 malades pris en charges en Lombardie, la trachéotomie était proposée précocement dès que les GDS s’amélioraient et que le sevrage était envisagé et pour les raisons que vous évoquez : sevrage plus rapide et libération d’un lit de réa mais aussi meilleure gestion de la curarisation, de la sédation et de la ventilation.
Le délai entre l’intubation et la réalisation de la trachéotomie va dépendre de 2 choses (i) la période d’infection (si très précoce risque d’aérosolisation du virus) et (ii) la disponibilité des respirateurs de réa! (en effet l’objectif de la trachéotomie est entre autre d ‘accélérer le sevrage du respirateur. Pour le libérer pour un autre patient)
Donc sans doute pas de trachéotomie trop précoce car risque de contamination des opérateurs et risque trop important si patient trop limite sur plan respiratoire (rapport P/F trop faible). Le DV est néanmoins possible avec trachéotomie.
Si trachéotomie envisagée et envisageable : préférer la méthode percutanée (car le risque de contaminations des professionnels est accrue avec la technique chirurgicale).
Pour ce qui est de la technique préférer celle qui est la mieux maitrisée dans votre équipe et qui requiert pour le geste le moins de personnel possible. Pour ces dernier la protection doit être maximale : masque FFP2, Lunettes, Habillage complet et étanche gant…). A titre d’exemple : 3 personnes dans la chambre : 1 à la fibroscopie + sonde d’intubation, 1 à la réalisation du geste,1 au respirateur et une autre personne hors de la chambre pour sécurité/logistique (besoin de matériel complémentaire).
De préférence fibroscope à usage unique (intérêt triple : pas de manœuvre risquée après le geste (il va directement à la poubelle), éloignement de l’opérateur (qui observe sur écran et non plus par l’oculaire de l’opérateur), si ponction du fibroscope…cela coûte moins cher !).
Le patient doit être curarisé (facilitant le geste et évitant tout effort de toux risquant d’entrainer une aérosolisation)
Pour les sondes de trachéotomie : trachéotomie à ballonnet bien sûr.
Tout doit être fait pour maintenir le ballonnet de la sonde d’intubation gonflée pendant le geste afin d’assurer l’étanchéité des voies aériennes. Assurer une pause ventilatoire après l’insertion de l’aiguille et le retrait du mandrin. Quand le guide est en place reprendre la ventilation. Réaliser la dilatation, avant le retrait du dilatateur : faire une pause respiratoire, introduire la sonde de trachéotomie, gonfler rapidement le ballonnet de la sonde et mettre en place un filtre HME sur la sonde de trachéotomie. Reprendre la ventilation par la sonde de trachéotomie. Retrait de la sonde d’intubation, après s’être assuré de la bonne reprise de la ventilation contrôlée (EtCO2) Cette séquence n’est pas là pour vous apprendre la technique mais rappeler l’importance des pauses pour éviter l’aérosolisation.

Concernant les enfants non suspect COVID pour lequel une chirurgie est nécessaire avec induction inhalé, quelle protection pour le personnel s’occupant des voies aériennes type aérosolisation ? FFP2 ?2020-04-07T12:36:15+02:00
  • Tout d’abord, il convient de bien définir le statut de votre patient.
  • Sera considéré comme Covid-: tout enfant asymptomatique ( apyrétique, absence de toux, auscultation normale, absence de signe digestif, absence d’agueusie/dysgueusie et d’anosmie) et dont l’entourage familial répond aux mêmes critères.
  • En cas de suspicion malgré tout, il peut être proposé, sauf urgence vitale bien sûr, d’effectuer un test avant la chirurgie s’il est accessible dans votre établissement.
    • Dans ce contexte, il est tout de même recommandé, d’éviter dans la mesure du possible les inhalations inhalées (sources d’aérosolisation par manque d’étanchéité) et donc de privilégier l’induction IV  si vous le pouvez (abord veineux non difficile). Pensez à utiliser l’EMLA.
  • Cependant, vous le savez, malgré tout, il existe un grand nombre de patients Covid+ et asymptomatiques. Dans un soucis d’épargner les équipes soignantes, il parait licite en cas d’induction inhalatoire, de revêtir une protection adéquate : l’équipe qui prend en charge les voies aériennes doit porter : masque FFP2+ lunettes de protection+ gants+surblouse à manches longues et bien sûr calot. Le reste de l’équipe en salle (réduite à son minimum nécessaire) doit porter un masque chirurgical et des gants (par ex: pour pose de voie veineuse..) Il faut également limiter des allers et venues en salle.
  • Concernant l’induction, veillez à utiliser les filtres nécessaires ( branche expiratoire et filtre patient), un débit de gaz frais le plus bas possible (6l/min, 3l/min pour les poids <10kg). Toutes les manipulations du respirateur et cuve de Sévoflurane doivent être effectuées par une personne qui n’est pas à la tête du patient. Pensez à mettre le respirateur en pause à chaque débranchement.
  • L’utilisation d’un dispositif supra-glottique est possible pour peu qu’il permette une étanchéité optimale. Ne débutez la ventilation qu’après avoir gonflé le ballonnet.
  • La personne qui effectuera l’extubation doit être également protégée de la même façon que pour l’intubation. Arrêtez la ventilation avant de dégonfler le ballonnet. Extubez en pression positive
  • Pour l’AG en urgence chez l’enfant à risque : http://e-adarpef.fr/wp-content/uploads/2020/03/prise-en-charge-bloc-covid.pdf
  • Pour l’AG inhalatoire chez l’enfant non suspect : http://e-adarpef.fr/wp-content/uploads/2020/03/prise-en-charge-bloc-PAS-covid.pdf
Il est rapporté des microthrombi chez les patients avec une ascension de leurs Dimères. Y-a t’il indication a la thromboprophylaxie? Préventive ? Curative ? Durée ? Molécules ?2020-04-07T12:37:02+02:00
Avis concernant l’utilisation du masque de plongée décathlon pour la protection du personnel soignant et son utilisation comme CPAP2020-04-07T12:38:05+02:00
  • Les Italiens ont effectivement utilisé les masques Décathlon pour faire de la CPAP mais ils ont adapté une pièce mise au point par des ingénieurs et imprimée en 3D pour se faire. Le masque tel quel ne suffit pas. Je suppose que vous pouvez trouver sur internet les plans de cette pièce plastique et la faire fabriquer. (https://www.dailymotion.com/video/x7syw5m)

 

  • En ce qui concerne la protection des équipes soignantes, on a vu des exemples de protection visuelle avec des masques de ski ou de plongée.
  • Dans ce cas (masque visuel), cela doit être possible mais attention à faire valider un protocole de décontamination des masques par votre équipe d’hygiène car le risque c’est que une fois utilisés ils deviennent un réservoir de virus et qu’ils risquent de propager la maladie. Je ne sais pas non plus combien de fois vous pouvez décontaminer vos masques plastiques sans en altérer les propriétés visuelles ou les élastiques. Pour ce qui est des visières plastiques qu’on décontamine dans mon hôpital, au bout de quelques jours elles deviennent opaques.

Si le soignant est covid + à son insu, il y a risque d’aérosoliser du virus dans toutes les directions. Il faut donc pouvoir adapter un filtre antibactérien sur la sortie du tuba.

Faut-il nécessairement faire un contrôle PCR avant l’extubation ?2020-04-07T12:38:38+02:00

Certains centres font une PCR tous les 7 jours mais elle n’est pas obligatoire avant extubation, de toute façon on fait VNI et/ou optiflow si besoin quelque-soit la charge virale.

Y a t-il une toxicité hépatique avec le Lopinavir/Ritonavir ?2020-04-07T12:39:02+02:00

Il existe peu de retour actuellement sur la toxicité hépatique dans les centres français l’utilisant pour le COVID, il est surtout rapporté des insuffisances rénales par les équipes parisiennes. Cependant dans l’étude du NEJM de l’équipe chinoise, il était retrouvé un petit nombre de cas avec une cytolyse et une cholestase. La toxicité hépatique est assez bien documentée dans les études sur le VIH notamment. De plus le Ritonavir est un inducteur enzymatique connu et il a des interactions avec bon nombre de traitements pouvant aggraver une toxicité hépatique.
Maintenant, une atteinte hépatique directe par la maladie ou la défaillance hémodynamique ne peut être exclue, même si dans ce cas on aurait probablement une croissance des enzymes hépatiques plus importantes.
Difficile d’avoir plus de données pour le moment, il faut attendre les premiers résultats de l’étude discovery pour avoir de plus amples infos sur les effets secondaires des traitements.

Doit on arrêter les IEC et quand peut-on les reprendre ?2020-04-07T12:40:32+02:00

L’enzyme de conversion de type II (ACE2) « s’oppose » physiologiquement à l’activation du système rénine angiotensine aldostérone et est le » récepteur » du coronavirus. Certains résultats précliniques suggèrent que les inhibiteurs du système rénine angiotensine aldostérone pourraient augmenter l’expression de l’ACE2. Cependant, il n’y a pas d’étude pour déterminer si cela est également observé chez l’homme.
De même, il n’y a pas d’étude ayant évalué les effets des inhibiteurs du système rénine angiotensine-aldostérone dans le cadre du COVID19 et des essais sont en cours pour tester l’efficacité et la sureté de leur utilisation.
A l’inverse l’arrêt des inhibiteurs du système rénine angiotensine aldostérone peut déséquilibrer un certain nombre de pathologie cardiovasculaire.
Dans ces conditions, bon nombre de société de cardiologie recommande de maintenir les traitements par IEC et ARAII chez des patients COVID19+
Une fois la phase aiguë passée et la stabilité hémodynamique retrouvée les IEC pourraient être réintroduits.

Peut-on faire une rachianesthésie chez les patients covid+ pauci-symptomatiques ?2020-04-07T12:41:50+02:00

Vu les données actuelles de la littérature, le bon sens dirait que si le patient est asymptomatique sur le plan neurologique, et que le bénéfice de la rachi-anesthésie est clair, argumenté et bien documenté dans le dossier médical, il paraît raisonnable de ne pas interdire la rachi-anesthésie chez ces patients, comme décrit chez les parturientes, en respectant les règles de protections habituelles du personnel soignant.

Plusieurs cas d’encéphalopathie chez les patients COVID+ en réanimation, doit-on les considérer comme des méningites virales ?2020-04-07T12:42:29+02:00

Oui, des encéphalopathies ont été décrites. Il existe une phase de neuro-invasion dans la maladie COVID 19. Il n’existe malheureusement que peu d’étude publiée pour l’instant sur le sujet. Il semble toutefois s’agir plus d’une méningoencéphalite que d’une méningite virale simple. En cas de troubles de conscience, il peut y avoir plusieurs hypothèses dans un contexte COVID-19: encéphalopathie hypoxique (retrouvée chez près de 20%) des patients décédés en Chine, et méningo-encéphalique virale. Si c’est la symptomatologie neurologique qui prédomine (ce qui n’est pas habituellement rapporté), il convient d’éliminer une autre cause de coma fébrile, il semble alors raisonnable de proposer PL + IRM encéphalique, avec recherche des autres agents pathogènes habituels.
Les patients COVID-19 ont des signes neurologiques, tels que des maux de tête, des nausées et des vomissements. Certains patients infectés par le CoV-2 du SRAS ont présenté des signes neurologiques tels que des maux de tête (environ 8 %), des nausées et des vomissements (1 %).
Des preuves de plus en plus nombreuses montrent que les coronavirus ne sont pas toujours confinés aux voies respiratoires et qu’ils peuvent également envahir le système nerveux central en provoquant des maladies neurologiques.
On pense que la distribution tissulaire des récepteurs de l’hôte est généralement conforme aux tropismes des virus. L’entrée du SRAS-CoV dans les cellules hôtes humaines est principalement médiée par un récepteur cellulaire, l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2 (ACE2), qui est exprimé dans l’épithélium des voies respiratoires humaines, le parenchyme pulmonaire, l’endothélium vasculaire, les cellules rénales et les cellules de l’intestin grêle.
La voie exacte par laquelle le CoV-SAR ou le MERS-COV pénètre dans le SNC n’est toujours pas signalée. Cependant, la voie hématogène ou lymphatique semble impossible, surtout au stade précoce de l’infection, puisque presque aucune particule virale n’a été détectée dans les cellules nonnelles des zones infectées du cerveau. D’autre part, des preuves de plus en plus nombreuses montrent que les CoV peuvent d’abord envahir les terminaisons nerveuses périphériques, puis accéder au SNC par une voie connectée aux synapses. Le transfert transsynaptique a été bien documenté pour d’autres CoV, tels que le HEV679-10, 18-19 et le virus de la bronchite aviaire. Le VHE 67N est le premier CoV à avoir envahi le cerveau des porcs et il présente une homologie de plus de 91 % avec le HCoV-OC. Le VHE 39 infecte d’abord par voie orale la muqueuse nasale, les amygdales, le poumon et l’intestin grêle des porcelets de lait, puis est transmis rétrogradement par les nerfs périphériques aux neurones médullaires chargés de la fonction péristaltique du tube digestif, ce qui entraîne ce qu’on appelle des maladies vomitives. Le transfert du VHE 67N entre les neurones a été démontré par nos précédentes études ultrastructurales pour utiliser la voie endocytotique/exocytotique médiée par un revêtement de clathrine. Des antigènes viraux ont été détectés dans le tronc cérébral, où les régions infectées comprenaient le noyau du tractus solitaire et le noyau ambigu. Le noyau du tractus solitaire reçoit des informations sensorielles des mécanorécepteurs et des chimiorécepteurs des poumons et des voies respiratoires, tandis que les fibres efférentes du noyau ambigu et du noyau du tractus solitaire assurent l’innervation des muscles lisses des voies respiratoires, des glandes et des vaisseaux sanguins. Ces interconnexions neuroanatomiques indiquent que la mort des animaux ou des patients infectés peut être due au dysfonctionnement du centre cardio-respiratoire dans le tronc cérébral.

Le délirium de réa au réveil des patients ventilés pour SDRA à Covid19 est de gestion particulièrement compliquée, comment améliorer ce réveil ?2020-04-07T12:42:55+02:00

Il semble en effet que le réveil de ces patients soit une période difficile
Il est difficile de trouver les particularités liées au COVID-19
Il convient de préciser s’il s’agit d’une agitation ou d’un délirium
Il existe de nombreuses causes d’agitation au réveil de ces patients : inconfort, douleur, hypoxie, asynchronie, sevrage en morphinique ou en benzodiazépine, obligeant parfois à une re-sédation. Certains services utilisent dans ces cas-là un alpha-2 agoniste comme la dexmedetomidine ou la clonidine. Mais il n’existe pas de recommandation forte à ce sujet
S’il s’agit d’un authentique délirium (validé par échelle comme CAM-ICU ou ICDSC), les mesures efficaces sont principalement non pharmacologiques: mobilisation, stratégie de réduction des bruits, favoriser le sommeil.
Les stratégies médicamenteuses comme les neuroleptiques sont très discutées, et les études récentes sont plutôt en défaveur de leur utilisation.
Les recommandations récentes publiées dans CCM en 2018 (cf ci-après) sont très bien faites.

https://insights.ovid.com/crossref?an=00003246-201809000-00021

Eléments nous permettant de pouvoir envisager la levée de sédation et le sevrage ventilatoire2020-04-07T12:43:17+02:00

Il n’existe pas à proprement parler de protocole de sevrage ou de sédation. Mais actuellement les centres tentent d’alléger la sédation plus vite qu’avant, dès 72h pour certains (Il faut aussi prendre en compte la pénurie de certains médicaments)
La plupart des centres suivent ces critères pour alléger la sédation et le passage en VSAI : il semble raisonnable d’attendre un niveau de PEEP < ou = à 8, des FiO2 < ou = à 50 ou 60% et un rapport P/F > à 150.
Il est préférable d’utiliser le propofol lors de la phase de réveil pour une plus grande maniabilité et une 1/2 vie plus courte. Il existe effectivement des réveils agités et des sevrages difficiles pour certains malades, il faut dans ce cas ne pas hésiter à reprendre la sédation et à réévaluer régulièrement les possibilités de réveil. Ne pas hésiter à introduire en l’absence de CI des thérapeutiques contre l’agitation/delirium voire discuter l’introduction de ttt anxiolytiques.

Dans tous les cas, les essais de levée de sédation doivent être très prudents et échelonnés afin d’éviter les effets ON/OFF et retour en arrière trop rapides.

Faut-il réaliser un test de fuite avant extubation des patients COVID+ et dans quelle condition ?2020-04-07T12:43:58+02:00

En dehors de situation très particulière (intubation traumatique, œdème pharyno-laryngé ou malformation ORL) il ne semble pas recommandé de faire des tests de fuite, en tout cas pas plus que pour les patients habituels en réanimation. Surtout qu’un test de fuite expose les soignants à un risque d’aérosolisation important pour un bénéfice très discutable.

Comment évaluer l’efficacité du DV dans le SDRA des patients COVID+ ? Si pas d’amélioration notable doit on poursuivre ?2020-04-07T12:44:22+02:00

1ère question : Concernant l’efficacité du DV, les GDS peuvent être fait 1 à 2 h après le retournement. On peut aussi vérifier en échographie tous les jours l’évolution des lésions interstitielles et /ou condensantes tel que cela est proposé par les équipes Italiennes. Ainsi selon la présence ou pas de lignes B en antérieur, une fois la PEEP ajustée ils préconisent la poursuite ou pas du DV qui serait plus utile dans la redistribution du débit sanguin pulmonaire que pour la réouverture des zones collapsées. Je vous renvoie vers le papier de Gattinoni qui est en ligne sur le site SFAR Covid où il livre ses réflexions an particulier sur le DV. Aussi pour se familiariser à l’écho pulmonaire il y a une vidéo très bien faite des radiologues : https://youtu.be/ZqJHGqSCWso

Si votre patient ne s’est pas amélioré au bout d’une heure ou deux, il n’y a pas non plus d’urgence à le retourner sauf problème vital car il faut prendre en compte l’épuisement des équipes soignantes à qui on ne peut pas demander de tourner et retourner les patients sans cesse. Ainsi les équipes Italiennes proposent des séances de 16 à 18 h de DV journalières.

2e question : Il convient de faire « comme d’habitude », si le patient n’est pas répondeur, il est inutile de répéter la manœuvre plus d’une fois (pour éviter les risques liés au DV et ne pas alourdir la charge en soin inutilement dans le contexte actuel). Cependant il convient de vérifier la réponse précoce (1-2 h) et un peu plus tardive (12-16h), principalement par un GDS.

Là aussi, il faut sans doute évaluer la situation du parenchyme à l’écho car les choses peuvent évoluer d’une journée sur l’autre et vous pouvez dépister des complications telles que foyer de surinfection ou un pneumothorax. Toujours penser à la gestion des équipes pour ne pas retourner un patient compliant sans arguments objectifs! Vous pouvez aussi vérifier les autres éléments de prise en charge telle que la gestion de l’hypervolémie, l’absence de surdistension, la sédation optimale etc…

La SFAR propose un mini MOOC pour se reformer à la ventilation (https://www.fun-mooc.fr/courses/course-v1:UPEC+169003+cv_01/about)

Quelles sont les précautions à prendre pour ré-employer un respirateur pour un patient COVID- lorsqu’il a été utilisé pour un patient COVID+ ?2020-04-07T12:46:10+02:00

Il n’y a pas de recommandations à l’heure actuelle pour proposer une décontamination interne d’un respirateur d’anesthésie qui aurait servi pour ventiler un patient Covid + si les procédures de mise en place de filtres sur la branche expiratoire et filtre patient ont bien été respectées, que des filtres adéquats ont été mis en place et qu’ils ont été remplacés une fois le malade débranché.

Ci joint les « préconisations de la SFAR : https://sfar.org/download/preconisations-pour-la-ventilation-en-reanimation-de-patients-covid-avec-des-ventilateurs-danesthesie/?wpdmdl=25538&refresh=5e85d93a7ba671585830202

Doit-on changer la chaux sodée entre 2 patients COVID ?2020-04-07T12:46:32+02:00

Quand vous utilisez un respirateur d’anesthésie pour ventiler un patient covid + vous n’avez pas besoin de changer la chaux sodée (sauf si saturée) pour ventiler un autre patient qu’il soit covid + ou neg.

En revanche vous devez changer le circuit et les filtres sur la valve expiratoire et bien entendu le filtre patient.

Quelle la prise en charge des QT qui s’allongent sous Hydroxychloroquine + Azithromycine ?2020-04-07T12:47:07+02:00

Les recommandations sont de ne pas administrer de Plaquenil si le QT corrigé est supérieur ou égal à 500 ms

Entre 460 et 500 ms il faut discuter du rapport bénéfice-risque avec un cardiologue.

Il est important de contrôler régulièrement la kaliémie

Place des corticoïdes pour les SDAR COVID+ ?2020-04-07T12:47:31+02:00

Concernant les corticoïdes nous ne pouvons donner de réponse formelle.

Certains auteurs l’ont préconisé (recos HCSP, SSC) lors des phases tardives, mais il n’y a pas de données en dehors d’un rationnel basé sur une réponse pro-inflammatoire excessive invitant à moduler cette réponse.

Certains auteurs sont contre car en période de pandémie virale l’administration de corticothérapie peut conduire à une réactivation virale résultant en une récidive de l’infection.