Analgésie loco-régionale de l’épaule, au choix !

Pour l’analgésie de la chirurgie de l’épaule, le bloc interscalénique (BIS) reste une référence, mais sa maitrise est parfois difficile. De plus les complications respiratoires notamment via la paralysie du nerf phrénique qu’il entraîne, restent une crainte pour sa réalisation.
D’autres blocs combinés sont réalisables (blocs combinés des nerfs suprascapulaire et axillaire par exemple) mais leur efficacité analgésique n’est pas totalement comparable au BIS en postopératoire avec néanmoins un gain sur l’incidence de certains des effets indésirables. Enfin le bloc suprascapulaire (BSC) peut être une alternative au BIS réputé pour entraîner moins de paralysies phréniques mais pouvant exposer au risque de pneumothorax.

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Cette méta-analyse s’est donc intéressée au deux grands blocs réalisables pour l’analgésie de la chirurgie de l’épaule (hors combinaisons de blocs) et a donc comparé l’efficacité du BIS et du BSC. 16 études ont été étudiées, et il en ressort que bien que le BIS semble avoir une efficacité supérieur sur les scores de douleur (en postopératoire immédiat surtout), cette différence serait cliniquement peu significative avec une consommation en morphiniques statistiquement non significative.
Elle confirme également l’incidence moindre de complications respiratoires et liées au bloc (paresthésies et faiblesses post-ALR) lors de la réalisation du BSC. Mais sans éliminer complètement le risque de paralysie du nerf phrénique, qui bien que diminué avec le BSC comparé au BIS, reste toujours présent.

Suprascapular and Interscalene Nerve Block for Shoulder Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis
Free access – DOI : 10.1097/ALN.0000000000001894

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Efficacy of perineural vs systemic dexamethasone to prolong analgesia after peripheral nerve block: a systematic review and meta-analysis

Méta-analyse avec revue de la littérature comparant l’efficacité analgésique de dexamethasone en péri-neurale versus intra-veineux. La revue est exhaustive et la méta-analyse suffisamment rigoureuse pour qu’on puisse utiliser les résultats pour la pratique clinique. La notion importante à retenir est d’éviter les mélanges ropivacaïne / dexamethasone en raison d’une incompatibilité physico-chimique avec risque de création de cristaux.

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Sinon le bénéfice de l’injection péri-neurale de dexamethasone en comparaison avec la voie intra-veineuse, semble offrir une discrète augmentation de durée d’analgésie. Ce résultat est à mettre en balance avec l’intérêt potentiel (notamment prévention des NVPO) de la dexamethasone en intra-veineux. Pour finir, on regrettera le peu de place destiné à la discussion sur la physiopathologie des mécanismes sous-jacents. La meilleure hypothèse à ce jour est une modulation de l’inflammation, aboutissant in fine à une diminution de la vitesse de résorption de l’anesthésique local.

BJA

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