COVIDSurg Collaborative
Commentaire par :
Dr Cyril Quemeneur & Dr Arthur James pour l’équipe du Masque et la Plume.
Contexte
Connaitre le devenir des patients COVID-19 opérés et comprendre les déterminants de ce devenir sont deux enjeux majeurs. Il a en effet été très précocement supposé que ces patients chirurgicaux, pourraient, du fait de la ventilation mécanique peropératoire et de la modulation immuno-inflammatoire liée à la chirurgie, être à risque augmenté de morbi-mortalité en post-opératoire.
La prise en charge de ces patients au bloc opératoire a fait initialement l’objet de recommandations basées sur des avis d’experts en l’absence de données sur le sujet en début de pandémie [2,3]. Un des premiers articles parus sur le sujet en avril 2020 analysait rétrospectivement 34 patients chinois asymptomatiques opérés sous anesthésie générale après un dépistage SARS-CoV-2 positif, les auteurs retrouvaient une forte augmentation du nombre de passage en réanimation en post opératoire (15 patients, 44,1% dans la série) et 7 décès (20.5%) [4]. L’incidence de complications post-opératoires de chirurgies diverses paraissait donc élevée dans cette série. Cependant le caractère rétrospectif de l’étude ne permettait pas de connaitre le dénominateur réel c’est-à-dire le nombre de patients COVID asymptomatiques opérés sur la période. Le sujet nécessitait donc de manière urgente des données plus solides dans le cadre d’une reprise nécessaire de l’activité de chirurgie programmée.
Question posée par l’étude
Quelle est la mortalité à 30 jours et l’incidence des complications pulmonaires chez les patients bénéficiant d’une chirurgie dans un contexte d’infection à SARS-CoV-2 ?
Type d’étude
Cohorte multicentrique, observationnelle, internationale conduite dans 235 hôpitaux répartis sur 24 pays.
Critères d’inclusion
Chaque hôpital participant incluait tous les patients, adultes et enfants, diagnostiqués avec une infection à SARS-CoV-2 dans les 7 jours précédant ou les 30 jours suivant la chirurgie. Si les patients infectés par le SARS-CoV-2 bénéficiaient de plusieurs interventions, la procédure la plus proche du moment de la confirmation de l’infection était définie comme la procédure index.
Définition d’une infection
L’infection à SARS-CoV-2 était définie par : une RT-PCR positive ou une symptomatologie clinique à type de fièvre, toux ou myalgies, ou des critères scannographiques compatibles avec la COVID-19. Les patients inclus sur des critères cliniques ou scannographiques seuls pouvaient être exclus à posteriori si la RT-PCR SARS-CoV-2 s’avérait finalement négative.
Critères de jugement
Le critère de jugement principal choisi était la mortalité à 30 jours.
Le critère de jugement secondaire d’intérêt était composite et comprenait :
- Pneumonie post-opératoire,
- Syndrome de détresse respiratoire aiguë et
- Ventilation post-opératoire non prévue (définie par la nécessité de ventilation non invasive et/ou de ventilation mécanique invasive et/ou à une ECMO et/ou une impossibilité d’extubation après chirurgie).
Résultats
Population
1128 patients diagnostiqués avec une infection à SARS-CoV-2 dans les 7 jours précédant ou les 30 jours suivant la chirurgie ont été inclus entre le 1er Janvier et le 31 Mars 2020.
Les principaux pays ayant participé étant le Royaume-Uni, l’Italie, l’Espagne et les États-Unis d’Amérique.
La majorité des patients de l’étude était de sexe masculin (53,6%), âgés de plus de 70 ans (49,5%) et ASA 1 à 2 (88,4%).
Le diagnostic d’infection à SARS-CoV-2 était virologique, radiologique et clinique dans respectivement 85.9%, 7.1% et 6.0% des cas.
Le diagnostic d’infection à SARS-CoV-2 était majoritairement posé en post-opératoire (71,5%). 74% des chirurgies étaient réalisées en urgence et 74,6% étaient considérées comme majeures. La chirurgie générale (33,1%) et l’orthopédie (26,8%) étaient les chirurgies les plus représentées. A noter que les chirurgies oncologiques et la traumatologie représentaient respectivement 24.6% et 20.1% des opérés.
La mortalité globale à 30 jours s’élevait à 23,8%.
Dans un modèle ajusté (covariables considérées : âge, sexe, score ASA, présence de comorbidités, numération des globules blancs, diagnostic chirurgical, urgence et grade de la chirurgie, diagnostic préopératoire ou postopératoire de l’infection ; pays traité comme un effet aléatoire), les facteurs associés à cette mortalité étaient un âge supérieur à 70 ans (ORa 2,30 ; intervalle de confiance [IC] 95% 1,65-3,22), un sexe masculin (ORa 1,75 ; IC 95% 1,28-2,40), un score ASA compris entre 3 et 5 (ORa 2,36 ; IC 95% 1,58-3,53) ainsi que les caractères urgents (ORa 1,67 ; IC 95% 1,06-2,63) ou majeurs (ORa 1,52 ; IC 95% 1,01-2,31) de la chirurgie.
Le critère composite impliquant la survenue d’une complication pulmonaire était présent chez 51,2% des patients (40,4% ayant présenté une pneumonie, 21,3% ayant nécessité une ventilation post-opératoire non prévue et 14,4% avec un SDRA). Les complications pulmonaires postopératoires étaient associées à une mortalité à 30 jours de 38%. Les facteurs de risque indépendamment associés aux complications pulmonaires post-opératoire étaient le sexe masculin OR 1,45 ; IC 95% 1,07-1,96) et un score ASA compris entre 3 et 5 (OR 2,74 ; IC 95% 1,89-3,99).
Une analyse de sensibilité centrée sur les patients ayant un diagnostic considéré comme certain (RT-PCR positive) ne mettait pas en évidence de différences majeures avec une mortalité à 30 jours de 23,7% et des complications pulmonaires chez 50,9% des patients. Après ajustement, le seul facteur de risque indépendamment associé à la survenue de complications pulmonaires était un score ASA de 3-5.
Enfin, l’analyse de sensibilité conduite chez les patients ayant un diagnostic (RT-PCR positive) en préopératoire identifiait une mortalité globale à 30 jours de 21,1% et des complications pulmonaires chez 48,3% des patients. Après ajustement, le seul facteur de risque indépendamment associé à la survenue de complications pulmonaires était également un score ASA de 3-5.
Points forts
Il s’agit d’une cohorte internationale et impliquant un nombre très important de centre. C’est la plus grande publiée à ce jour. Une analyse de la littérature proposée dans la discussion fait l’hypothèse qu’être opéré avec une infection à COVID-19 serait associé à une augmentation du risque de complications post-opératoires et de décès.
Limites
On peut distinguer plusieurs limites à cette étude :
- La définition des cas n’est pas uniformisée et notamment en cas de RT-PCR négative. Elle est dans ce cas le plus souvent laissée à l’appréciation du clinicien ou du radiologue et il peut en ce sens exister un effet centre important. Il apparait de plus que certains patients ont été inclus sans que le diagnostic n’ait été confirmé par RT-PCR (biais de sélection).
- Il n’est pas proposé d’analyse de sous-groupe selon le type d’anesthésie, en particulier comparant les risques entre anesthésie générale avec ventilation mécanique et anesthésie locale ou loco-régionale sans ventilation mécanique.
- Ce que les auteurs incluent dans le terme de « ventilation post-opératoire non prévue » n’apparait pas de façon claire et le critère composite implique des évènements de gravités extrêmement différentes (allant de la VNI à l’ECMO).
- Les résultats observés ne sont pas comparés à une population non COVID de gravité similaire [5] et la comparaison proposée des résultats de COVIDSurg avec ceux d’études publiées par le passé est difficile du fait de la différence des populations. Une autre méthodologie telle que la comparaison de la morbi-mortalité observée dans COVIDSurg à celle prédite en situation non-COVID par des scores tels que ARISCAT [6] ou POSPOM [7] aurait pu apparaitre comme une solution.
Interprétation
Le risque de décès ou de complications pulmonaires post-opératoire semble important chez les patients qui bénéficient d’une chirurgie dans un contexte d’infection à SARS-CoV-2 avec respectivement 23,8% et 51,2% d’événements.
L’immunodépression, la dysrégulation immunitaire et le contexte pro-inflammatoire communs à la COVID-19 et à la chirurgie pourraient être les facteurs responsables de cette surmortalité [8].
Alors que le retour de la chirurgie réglée est déjà une réalité dans nos blocs opératoires, il parait donc logiquement important que les services d’Anesthésie-Réanimation mettent en place des stratégies de screening adaptées, et ce tout particulièrement chez les patients les plus fragiles (score ASA 3-5) [9].
Références
[1] Nepogodiev D, Bhangu A, Glasbey JC, Li E, Omar OM, Simoes JF, et al. Mortality and pulmonary complications in patients undergoing surgery with perioperative SARS-CoV-2 infection: an international cohort study. The Lancet 2020;396:27–38. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31182-X.
[2] Coccolini F, Perrone G, Chiarugi M, Di Marzo F, Ansaloni L, Scandroglio I, et al. Surgery in COVID-19 patients: operational directives. World J Emerg Surg 2020;15:25. https://doi.org/10.1186/s13017-020-00307-2.
[3] Global guidance for surgical care during the COVID-19 pandemic. BJS Br J Surg 2020;107:1097–103. https://doi.org/10.1002/bjs.11646.
[4] Lei S, Jiang F, Su W, Chen C, Chen J, Mei W, et al. Clinical characteristics and outcomes of patients undergoing surgeries during the incubation period of COVID-19 infection. EClinicalMedicine 2020:100331. https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2020.100331.
[5] Myles PS, Maswime S. Mitigating the risks of surgery during the COVID-19 pandemic. Lancet Lond Engl 2020;396:2–3. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31256-3.
[6] Canet J, Gallart L, Gomar C, Paluzie G, Vallès J, Castillo J, et al. Prediction of postoperative pulmonary complications in a population-based surgical cohort. Anesthesiology 2010;113:1338–50. https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e3181fc6e0a.
[7] Le Manach Y, Collins G, Rodseth R, Le Bihan-Benjamin C, Biccard B, Riou B, et al. Preoperative Score to Predict Postoperative Mortality (POSPOM): Derivation and Validation. Anesthesiology 2016;124:570–9. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000000972.
[8] Besnier E, Tuech J-J, Schwarz L. We Asked the Experts: Covid-19 Outbreak: Is There Still a Place for Scheduled Surgery? “Reflection from Pathophysiological Data.” World J Surg 2020:1–4. https://doi.org/10.1007/s00268-020-05501-6.
[9] Préconisations pour l’adaptation de l’offre de soins en anesthésie-réanimation dans le contexte de pandémie de COVID-19 / Version Juillet-Août 2020 – La SFAR. Société Fr D’Anesthésie Réanimation 2020. https://sfar.org/preconisations-pour-ladaptation-de-loffre-de-soins-en-anesthesie-reanimation-dans-le-contexte-de-pandemie-de-covid-19/ (accessed July 31, 2020).
