La Haute Autorité de Santé (HAS) a publié son bilan annuel des Évènements Indésirables Graves Liés aux Soins (EIGS) dans un communiqué mis en ligne le 21 novembre 2022 (1).
En effet, chaque année, suite au décret du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des EIGS (2), la HAS collige de façon anonymisée l’ensemble des EIGS déclarés auprès des Agences Régionales de Santé (ARS).
Les tendances relevées en 2021 sont :
- L’augmentation du nombre total d’EIGS déclarés (1874 en 2021 versus 1081 en 2020). Plus de la moitié de ces évènements sont évitables.
- En hospitalisation conventionnelle, le top 5 des déclarations des EIGS concerne les thèmes suivants : obstétrique, erreurs médicamenteuses, suicide et/ou tentative de suicide, chutes, et défauts de diagnostic.
- Pour la première fois, un focus est fait sur les EIGS lors des 3 premières vagues de la pandémie de Covid-19.
Une analyse plus approfondie regroupant des EIGS de la base détaille 3 thématiques (3) :
- Erreurs médicamenteuses en 2021 (160 erreurs) : l’erreur de dose est le type d’erreur le plus déclaré ; elle se fait le plus souvent au moment de l’administration ; et des barrières de récupération sont mises en place le plus souvent.
- Erreurs chez les parturientes de 2017 à 2021 (269 erreurs) : elles surviennent juste avant, pendant et après l’accouchement ; concernent à la fois enfant (141), mère (102) ou les 2 (26) ; entrainent plus d’une fois sur 2 le décès de la mère quand elle est concernée ; et sont en premier lieu soit un défaut de prise en charge, soit un défaut de diagnostic.
- EIGS pendant les 3 premières vagues Covid (1341 erreurs) : dans cette analyse, les établissements psychiatriques, médico-sociaux, et les Soins de Suite et de Réadaptation sont inclus. Plus d’une déclaration sur 2 correspond au décès d’un patient. Les 2 thématiques principales d’EIGS sont des défauts de prise en charge et des cas de suicide et/ou tentatives de suicide.
Des préconisations d’améliorations sont associées aux 2 derniers sujets.
Ce rapport permet de nous apporter un éclairage sur l’évolution de la déclaration des professionnels de santé aux ARS, qui reste partiel par rapport à la réalité des EIGS sur le terrain, mais il participe à faire lentement progresser le développement d’une culture de sécurité dans nos établissements de santé.
Bibliographie
