Références sur pubmed : Nicolas Grillot et al, JAMA, janvier 2023, doi 10.1001/jama.2022.23550

Commentée par Amélie ROLLE pour le comité scientifique de la SFAR

 

La lecture du comité scientifique de la SFAR

Mise en contexte de la question abordée par les auteurs

  • Les curares sont inconstamment utilisés lors des procédures d’intubation, y compris en situation d’urgences. L’hypothèse est que l’utilisation d’un opioïde d’action rapide pourrait éviter un curare et ses potentiels effets indésirables (anaphylaxie, curarisation résiduelle, hyperkaliémie, complications respiratoires), sans compromettre la qualité des conditions d’intubation trachéale.
  • Une induction d’anesthesie en séquence rapide au remifentanil (+hypnotique) est-elle non inférieure à un curare d’action rapide (+hypnotique) pour réussir une intubation à la première tentative sans complication majeure chez des patients à haut risque d’inhalation au bloc opératoire ?

 

Niveau de preuve dans ce contexte avant les résultats de cette étude

REMICRUSH est la seule étude de niveau 1 comparant l’efficacité d’une induction en sequence rapide sans curare (avec remifentanil) versus avec curare d’action rapide pour l’intubation des patients dit « estomac plein ».

Dans la littérature on retrouve des articles de niveau 4 tel que McNeil, BJA 2000.

McNeil IA, Culbert B, Russell I. Comparison of intubating conditions following propofol and succinylcholine with propofol and remifentanil 2 micrograms kg-1 or 4 micrograms kg-1. Br J Anaesth. 2000;85(4):623–5.

D’un grade supérieur A ou niveau 1, il y a 3 essais randomisé contrôlé mais dont les critères d’inclusions varient et dont l’objectif n’est pas similaire :

Par exemple pour un RCT mais chez des patients non-estomac plein :

Erhan E, Ugur G, Alper I, Gunusen I, Ozyar B. Tracheal intubation without muscle relaxants: remifentanil or alfentanil in combination with propofol. Eur J Anaesthesiol. 2003 Jan;20(1):37-43. doi: 10.1017/s0265021503000073. PMID: 12557834.

Par exemple pour un RCT mais dont l’objectif est de rechercher le dosage optimal pour une bonne exposition lors de la laryngoscopie.

Bouvet L, Stoian A, Rimmelé T, Allaouchiche B, Chassard D, Boselli E. Optimal remifentanil dosage for providing excellent intubating conditions when co-administered with a single standard dose of propofol. Anaesthesia. 2009;64(7):719–26

Stevens JB, Wheatley L. Tracheal intubation in ambulatory surgery patients: using remifentanil and propofol without muscle relaxants. Anesth Analg. 1998;86(1):45–9.

Mise en perspective des forces / limites méthodologiques de l’étude

Points forts de l’étude

Peu de perdu de vu

Analyse en intention de traiter

Etude randomisée multicentrique sur 15 centres hospitalisers différents

Inclusion de toutes les indications d’ISR

Points faibles

Essai en ouvert

Critere de jugement principal composite avec composants de sévérité différente

Facteurs de risque d’estomac plein de gravité hétérogène

 

Conclusion de l’étude

Lors d’une induction en sequence rapide au bloc operatoire chez des patient à risque d’inhalation, le rémifentanil n’a pas satisfait le critère de non-infériorité et s’est révélé statistiquement inférieur aux curares pour l’intubation oro-tracheale à la 1ère tentative sans complication majeure. Même en considérant l’importante largeur des intervalles de confiance, le Remifentanil ne semble pas être une drogue de remplacement des curares pour réaliser une intubation en séquence rapide chez des patients à risque d’inhalation.

 

Implications potentielles de ces nouvelles connaissances aux vues des données préexistantes.

Sur la pratique de l’expert

Utilisation possible et en sécurité du REMIFENTANIL comme alternative aux curares même chez un estomac plein en cas d’impossibilité d’utiliser les curares.

Utilisation du Remifentanil en association avec un curare possible pour diminuer la tachycardie/l’hypertension du à l’hyperalgésie lors de l’ISR (Ex : Sujet âgé, Neurolésé).

Sur la recherche future dans cette aire médicale.

Le taux de succes d’intubation a la premiere tentative etant eleve dans le groupe remifentlay (88.5%), la place des curares dans l’intubation trachéale hors urgence / estomac plein pourrait être comparée a une induction sans curare, notamment depuis la large utilisation des videolaryngoscopes.

 

Pour compléter votre lecture :

Article d’ ACCPM :

Chaumeron A, Castanie J, Fortier LP, Basset P, Bastide S, Alonso S, Lefrant JY, Cuvillon P. Efficacy and safety of remifentanil in a rapid sequence induction in elderly patients: A three-arm parallel, double blind, randomised controlled trial. Anaesth Crit Care Pain Med. 2020 Apr;39(2):215-220. doi: 10.1016/j.accpm.2019.09.010. Epub 2019 Oct 12. PMID: 31614244.

Mots clefs Full stomach patient; Paralytic agents; Rapid sequence induction; Remifentanil; Rocuronium; Succinylcholine; Tracheal intubation
Nombre de centres Pays de réalisation 15 Hôpitaux français
Design méthodologique de l’étude
  • Medicament
  • Phase 3
  • Nombre de bras : 2
  • Non-inferiorite
  • Randomisee
    • Si RCT: type de randonisation
    • Randomisation informatique par bloc 4-6
    • Stratifié sur :

–        Syndrome occlusive

–        Utilisation du vidéo-laryngoscope

 

o   Simple aveugle : Evaluation par investigageur en aveugle
Nombre de patients 575 / bras de randomisation
Critère d’évaluation principal Réussite de l‘IOT lors de la 1ère tentative, sans complication majeure (inhalation, désaturation, hypotension, ACR, anaphylaxie)

 
Intervention à l’étude ·        Remifentanil : 3 à 4 μg/kg + hypnotique à l’induction, IOT +30-60sec
Groupe contrôle ·        Curares : 1 mg/kg succinylcholine ou 1 mg/kg rocuronium + hypnotique à l’induction, IOT +30-60sec
Populations de l’étude Principaux criteres d‘inclusion

o   Adulte (18-80 ans) + IOT + 1 risque inhalation :

o   Dernier repas < 6h

o   Syndrome occlusif

o   Vomissement < 12h

o   Trauma ortho < 12h

o   ATCD RGO sévère, gastroparésie, hernie hiatale, gastroparésie, dysautonomie, chirurgie oeso-gastrique avec dysfonction du sphincter

Principaux criteres de non inclusion

o   Grossesse, sous protection judiciaire

o   CI succinylcholine

o   R intubation difficile

o   Hypoxémie pré-op (sat < 95%)

o   Etat de choc (PAM < 65mmHg)

o   Arrêt cardiaque

 
Résultat – critère principal –        1150 patients. ~ 50 ans. H/F 50/50, IMC 26,5 kg/m2, ASA III-IV 20%.

–        60% Chirurgie Urgente/semiU, Digestif (50%), Endoscopie (20%)

–        85% Laryngo directe, IOT par IADE (80%), Interne (12%), Senior (8%)

–        Groupe curares: 70% Succi, 30% Rocu. Hypnotique: Propofol 97%, Ketamine 18%.

CJP= IOT 1 er essai sans complications groupe REMIFENTANIL 66,1% (374/575) versus 71,6% (408/575) dans le groupe CURARE soit une différence ajustée de -6,1 (-11,6 à -0,5)
Résultat – critères Secondaires d’intérêt