Mise en ligne le 20 Juin 2016
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Inadéquation entre pratique clinique et preuves scientifiques. A propos de l’enquête sur les gabapentinoides

Comite douleur-ALR de la SFAR

La gabapentine et la prégabaline sont deux molécules de la classe des antiépileptiques dont l’efficacité sur la douleur neuropathique a été découverte de façon empirique dès 1965. Les deux molécules possèdent une AMM « douleur neuropathique » en France. L’action principale repose sur la réduction de sensibilisation centrale par leur action sur une sous-unité (alpha-2-delta) des canaux calciques. C’est ces bases physiopathologiques que leur utilisation en préopératoire s’est largement répandue. Leur utilisation large et facile pour prévenir le risque de chronicisation douloureuse rapportée par les enquêtes de pratique en France n’est pas toujours en adéquation avec les preuves issues de la littérature scientifique. L’enquête du comité douleur-ALR de la SFAR a mis en exergue des contradictions que nous partageons avec vous.

L’enquête

Les membres de la SFAR, ont été sollicités en 2015 pour réaliser une enquête via internet en les questionnant sur l’utilisation en pratique et la prescription de gabapentinoides en peri opératoire. Au total, 508 médecins anesthésistes-réanimateurs ont répondu à cette enquête. Il ressort que les gabapentinoides sont largement prescrits avec, parmi les répondeurs, 70 % d’utilisation en peri-opératoire.

Des idées fausses

Quatre-vingt-treize pourcents des répondeurs prescrivent les gabapentinoides dans les chirurgies pourvoyeuses de douleur chronique. Ils sont 87% à penser prévenir la douleur chronique, et 71 % à penser diminuer l’incidence de douleur neuropathique. Pourtant, les gabapentinoides aux doses et aux modalités administrées en péri-opératoire n’ont pas montré d’efficacité à réduire l’incidence de la douleur à long terme. Les trois méta-analyses évaluant l’effet des gabapentinoides à long terme rapportent des résultats contradictoires et surtout très controversés par la présence de biais de publications majeurs [1-3]. En effet, aucune de ces méta-analyses n’a pris en considération les études réalisées mais non publiées et/ou négatives disponibles sur la base d’enregistrement de clinicaltrial.gov. Le nombre de patient inclus dans ces études dépassent largement les patients inclus dans les articles publiés. L’inclusion de ces essais dans la méta-analyse conduit à un résultat sans appel, à savoir l’inefficacité des gabapentinoides dans la prévention de la douleur chronique.

Des effets secondaires mal connus

L’enquête révèle que les effets secondaires des gabapentinoides sont peu connus. Moins de un praticien sur 2 redoute les vertiges, seulement 1 praticien sur 5 les troubles visuels et deux praticiens sur trois la sédation. Pourtant, ces effets secondaires spécifiques de cette classe thérapeutique sont fréquents avec une fréquence observée dans la littérature lors d’une utilisation périopératoire de sédation augmentée d’un facteur 2 à 4 et de vertiges augmentés de plus de 30% [3-5]. Pour la prégabaline se surajoute à ces effets des troubles visuels à type de diplopie. Ces effets secondaires ayant un impact sur la vie quotidienne et pouvant gêner une réhabilitation précoce largement proposée dans les recommandations actuelles devraient inciter à une remise en cause leur prescription en particulier en ambulatoire, bien que dans notre enquête 30 % des praticiens l’utilisent fréquemment dans cette circonstance

Une pratique quotidienne non documentée

L’enquête rapporte que 88 % des prescripteurs de gabapentinoïdes en périopératoire l’associent à la kétamine. Or, il est nécessaire de préciser que cette pratique ne repose sur aucune donnée scientifique. Une étude clinique ayant évalué l’intérêt de cette association au cours de PTH, n’a pas retrouvée de bénéfice de l’association sur l’épargne morphinique, la douleur postopératoire l’hyperalgésie secondaire [6]. L’association de kétamine à d’autres anti hyperalgésiques en péri-opératoire n’est donc pas à proposer de manière systématique en pratique quotidienne, d’autant que cette association pourrait majorer les effets indésirables.

Ce que l’on ne sait pas encore sur les gabapentinoides

Beaucoup de nos pratiques ne reposent pas sur des arguments scientifiques solides et devront être investiguées. Par exemple, l’intérêt d’une administration sur plusieurs jours par rapport à une prise unique reste à confirmer, l’intérêt d’une administration de gabapentinoides dans une population de patients plus vulnérables à la douleur n’a jamais été évalué.

Finalement que retenir

L’utilisation de gabapentine ou prégabaline en préopératoire permet de réduire l’intensité douloureuse au cours des 24 premières heures, la consommation de morphine et le risque de nausées vomissements. L’American Pain Society recommande à ce titre leur intégration dans un programme d’optimisation analgésique au cours de la chirurgie pourvoyeuse de douleur élevée sans pour autant évoquer un bénéfice sur le long terme [7]. Les deux produits sont néanmoins responsables d’une augmentation du risque de sédation et de vertiges [2-5, 8-17]. La prégabaline est également responsable de troubles visuels [3, 5]. Il n’y a aucun effet détectable sur la prévention de la douleur chronique post chirurgicale [1-3]. Si on considère la balance bénéfice/ risque, les gabapentinoides n’ont pas leur place en utilisation systématique, ni en chirurgie ambulatoire. Il n’y a pas de preuve de l’intérêt d’associer les gabapentinoides à la kétamine. La ketamine reste l’anti hyperalgésique de choix. Cette proposition ne s’adresse pas aux patients traités au long cours par un gabapentinoïde dans une AMM reconnue pour qui le traitement doit être maintenu en périopératoire.

References

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  7. Chou, R., et al., Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. J Pain, 2016. 17(2): p. 131-57.
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