Mis en ligne le 23 Juillet 2012
Questions Fréquentes
Carole ICHAI
Service de Réanimation Médicochirurgicale
Hôpital Saint Roch
06000 NICE
ichai@unice.fr
1. Qu’est-ce qu’un soluté balancé? Quel est son impact sur l’équilibre acidobasique?
2. Quels sont les solutés balancés et non balancés disponibles sur le marché?
3. Quelle est la fréquence de l’acidose métabolique hyperchlorémique en réanimation? Quel est l’impact des solutés non balancés dans la survenue de ce trouble?
4. Y a-t-il des effets délétères de l’acidose hyperchlorémique?
5. Quand faut-il préférer les solutés balancés?
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1. Qu’est-ce qu’un soluté balancé? Quel est son impact sur l’équilibre acidobasique?
Les solutions balancées sont celles dont la concentration en électrolytes est la plus proche possible de celle du plasma, en particulier pour les cations et anions forts que sont le sodium et le chlore. Selon le principe de Stewart, l’impact des solutés sur l’équilibre acidobasique est variable, dépendant à la fois de la différence en ions forts (“strong ion difference” ou “SID” = [Na++ K++ Ca+++ Mg++] – [Cl–]= 40 meq/L) et de la variation en acides faibles représentés principalement par l’albuminate. Schématiquement, toute baisse du SID induit une acidose métabolique et la baisse de l’albuminate au contraire entraîne une alcalose métabolique. Globalement, tous les solutés, sauf l’albumine, sont responsables d’une alcalose métabolique secondaire à la dilution de l’albumine. Du fait de leur richesse en chlore dont la concentration est équivalente à celle en sodium, les solutés non balancés (cristalloïdes sérum salé ou colloïdes dilués dans du NaCl) se caractérisent par un SID égal à zéro qui diminue le SID plasmatique et sont donc responsables de la survenue d’acidose métabolique hyperchlorémique. A l’inverse, dans les solutés balancés, la concentration en chlore est moindre, et pour des raisons d’électroneutralité, il est nécessaire d’équilibrer le déficit en charges négatives par d’autres anions forts. Dans tous les cas, il s’agit d’anions forts organiques qui sont normalement métabolisables. Selon le fabricant, ces anions sont le lactate, l’acétate, le malate ou le gluconate. Dans le flacon, le SID de ces solutés est bien sûr à zéro, mais une fois perfusé, du fait de la métabolisation des anions organiques, il ne reste que le sodium et le chlore de la solution, de sorte que le SID in vivo devient proche de celui du plasma. C’est pour ces raisons que les solutés balancés ne sont pas responsables d’acidose métabolique hyperchlorémique. Le SID idéal in vivodes solutés balancés se situe aux alentours de 24-27 mOsm/L, créant une discrète acidose qui permet de neutraliser simultanément l’alcalose induite par l’hypoalbuminémie. Les solutés trop enrichis en anions forts organiques exposent en revanche au risque d’alcalose métabolique rebond.
Références
– Stewart PA. Independent and dependent variables of acid-base control. Resp Physiol 1978; 33 : 9-26
– Morgan TJ, Venkatesh B. Desiging “balanced” crystalloids. Crit Care resuscitation 2003; 5 : 284-91
– Boldt J. The balanced concept of fluid resuscitation. Br J Anaesth 2007; 99: 312-5
– Morgan TJ, Venkatesh B, Hall J. Crystalloid strong ion difference determines metabolic acid-base change during in vitro hemodilution. Crit Care Med 2002; 30: 157-60
2. Quels sont les solutés balancés et non balancés disponibles sur le marché?
Les cristalloïdes comme les colloïdes peuvent être ou non balancés. Les différentes solutions et leurs principales caractéristiques sont résumées dans le tableau ci-dessous.
|
Na+ meq/L |
Cl– meq/L |
Anions–métabolisable meq/L |
SID meq/L |
Osmolarité mOsm/L |
|
| Cristalloïdes | |||||
| Non balancés
. NaCl 0,9% . NaCl 3% . NaCl 7,5% Balancés . Ringer-lactate . Ringer-acétate-gluconate (Plasmalyte®) . Ringer-acétate-malate (Isofundine®) . Ethylpuruvate . Lactate de sodium (Totilac®) |
154 510 1275 130 140 140 137 504 |
154 510 1275 108 98 127 112 0 |
0 0 0 Lactate 27,6 Acétate 27 + gluconate 23 Acétate 24 + malate 27 Pyruvate 28 Lactate 504 |
0 0 0 27 50
27 50 0 |
308 1026 2395 253 278 275 286 1020 |
| Colloïdes | |||||
| Hydroxyéthylamidons
Non balancés . 130/0,4/6% (Voluven®) . 130/0,42/6% (Héafusine®) Balancés . 130/0,42/6% (Isovol®)
. 130/0,4/6% (Hextend®) Gélatines fluides modifiées Balancés . 4% (Gélofusine®) . 3% (Plasmion®) |
154 154 143 143 154 150 |
154 154 118 124 120 100 |
0 0 Acétate 24 + malate 25 Lactate 28 Lactate 30 |
0 0 27 30 27 40 |
308 308 278 296 |
Références
Guidet B, Soni N, Della Rocca D, et al. A balanced view of balanced solutions. Crit Care 2010; 14 : 325
3.Quelle est la fréquence de l’acidose métabolique hyperchlorémique en réanimation? Quel est l’impact des solutés non balancés dans la survenue de ce trouble?
L’acidose métabolique hyperchlorémique se définit classiquement par l’association d’un pH < 7,35, une bicarbonatémie < 24 meq/L), une hyperchlorémie > 105 meq/L, un trou anionique normal et un SID < 40 meq/L. Le rôle iatrogène des solutés non balancés dans la survenue dune acidose métabolique hyperchlorémique est largement démontré en périopératoire comme en réanimation. L’incidence de survenue de ce trouble s’est accrue du fait de la perfusion de larges volumes de NaCl 0,9% dans les états de choc. La sévérité de l’acidose métabolique hyperchlorémique dépend évidemment du débit perfusé (volume et rapidité de perfusion) ainsi que de la fonction rénale. La littérature rapporte une incidence de ces acidoses allant de 10 à 60% des patients de réanimation. Sur des modèles animaux de choc septique et hémorragique, il a été montré que le remplissage vasculaire par du sérum salé isotonique induisait une acidose métabolique en rapport pour au moins 1/3 avec une hyperchlorémie. Chez les patients en sepsis sévère ou choc septique, l’acidose hyperchlorémique est la cause la plus fréquente d’acidose métabolique dans les 5 premiers jours d’hospitalisation et est associée à une augmentation de morbi-mortalité. Plusieurs études cliniques confirment le lien entre perfusion de solutés non balancés et acidose hyperchlorémique, anomalie prévenue par la perfusion de solutés balancés. Dans une étude récente, il a été montré que l’application d’une politique de perfusion de solutés balancés chez des patients de réanimation avait permis de diminuer le taux d’hyperchlorémie sévère (> 114 mol/L) de 6,2 à 2,3% et le taux d’acidose (pH < 7,3) de 6 à 4,9%. L’intérêt des solutés balancés dans la prévention de l’acidose hyperchlorémique a aussi été démontré au cours des acidocétoses diabétiques, dans le choc hémorragique et chez le traumatisé crânien.
Références
– Funk GC, Doberer D, Heinze G, Madi C, Holzinger U, Schneeweiss B (2004) Changes of serum chloride and metabolic acid-base state in critically illness. Anaesthesia 2004; 59 : 1111-5
4. Y a-t-il des effets délétères de l’acidose hyperchlorémique?
Les conséquences délétères de l’acidose hyperchlorémique sont actuellement essentiellement rapportées dans des travaux expérimentaux. L’administration de solutés riches en chlore induit une altération du débit sanguin rénal et de la fonction rénale, en rapport avec une vasoconstriction rénale, une augmentation des résistances vasculaires rénales et une baisse du débit de filtration glomérulaire. Ces effets seraient indépendants du sodium et liés à la réabsorption tubulaire de chlore. Plusieurs études montrent que le remplissage vasculaire d’animaux en choc septique ou hémorragique par des solutés balancés, limite la vasoconstriction de la macro- et microcirculation rénale comparé aux solutés non balancés, qu’il s’agisse de cristalloïdes ou de colloïdes. Des troubles de coagulation avec altération des fonctions plaquettaires et du TEG, ainsi que des troubles des fonctions digestives avec baisse de perfusion de la muqueuse gastrique sont également rapportés dans des travaux expérimentaux. D’autres études soulignent les effets proinflammatoires de l’acidose hyperchlorémique, effets qui ne sont pas observés en cas d’acidose par hyperlactatémie qui a plutôt tendance à les inhiber. La perfusion de solutés balancés prolonge la durée de vie d’animaux en choc septique et hémorragique.
Cependant, les effets néfastes de l’acidose hyperchlorémique ne sont pas clairement établis en clinique et de nombreuses controverses persistent. Les guidelines britanniques recommandent l’utilisation préférentielle de solutés balancés chez les patients adultes chirurgicaux. Chez les volontaires sains, la perfusion de grands volumes de sérum salé 0,9% retarde la reprise de diurèse comparé au Ringer Lactate. Au cours de la greffe rénale, la perfusion de Ringer Lactate prévient la survenue d’acidose hyperchlorémique. Au cours de la chirurgie cardiaque et digestive, il existe une élévation plus marquée du NGAL en postopératoire chez les patients perfusés avec des solutés non balancés comparés à ceux ayant reçu des solutés balancés. Néanmoins, ces modifications restent transitoires et ne s’accompagnent pas de modification de la créatininémie. Les effets cliniques des solutés balancés sur la coagulation sont difficiles à interpréter. La plupart des travaux rapportent une diminution de transfusion plaquettaire sans bénéfice sur la transfusion en globules rouges, ni en plasma frais. Seule une étude évaluant la perfusion d’hydroxyethylamidons 130/0,42 balancés en chirurgie cardiaque montre une amélioration des paramètres de coagulation et une diminution de transfusion par rapport au même hydroxyethylamidon non balancé. En dehors de troubles mineurs digestifs tels que nausées-vomissements chez les volontaires sains ou chez les patients âgés en postopératoire, la preuve d’effets bénéfiques des solutés balancés sur les fonctions digestives reste à faire. Plusieurs études montrent qu’il existe une association entre acidose hyperchlorémique et augmentation de mortalité et de complications chez les patients septiques ou en périopératoire. Cependant, il s’agit d’études rétrospectives ne permettant pas d’imputer l’acidose hyperchlorémique et les solutés non balancés comme responsables de ces effets (cause ou conséquence?).
Références
– Kellum JA, Song M, Li J. Lactic and hydrochloric acids induce different patterns of inflammatory response in LPS-stimulated RAW 264.7 cells. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2004; 286 : R686-92
5. Quand faut-il préférer les solutés balancés?
Du fait de l’absence formelle de preuve d’effets bénéfiques cliniques quant à l’utilisation de solutés balancés, il n’est pas encore possible de recommander ces solutés chez tous les patients de réanimation ou en périopératoire. Néanmoins, les preuves expérimentales d’altérations de fonctions d’organes et d’augmentation de mortalité lors de la perfusion de solutés non balancés méritent d’être considérées, tout comme la relation établie en clinique entre prévention d’acidose hyperchlorémique et perfusion de solutés balancés. Ainsi, il paraît licite de privilégier l’administration de solutés balancés lorsque les volumes d’expansion volémique sont importants. Ceci est d’autant plus raisonnable, que toute la littérature montre que ces solutés balancés sont sécuritaires et procurent une efficacité en termes de remplissage vasculaire identique aux solutés non balancés.
Références
