par Anne-Claire Lukaszewicz et Karim Asehnoune
Landelle, V. Nocquet Boyer, M. Abbas, E. Genevois, N. Abidi, S. Naimo, R. Raulais, L. Bouchoud, F. Boroli, H. Terrisse, J.-L. Bosson, S. Harbarth, J. Pugin
Intensive Care Med (2018) 44:1777–1786. doi.org/10.1007/s00134-018-5227-4
Commentaires
- Ce que nous savons déjà sur le sujet
La pneumopathie associée à la ventilation mécanique (PAVM) est une complication fréquente dont l’association à la mortalité reste discutée mais qui augmente la durée de ventilation et de séjour en réanimation (1, 2). L’impact de la qualité de la prise en charge globale et du soin a été mis en avant ces dernières années et les procédures les plus établies ont été reprises lors des recommandations formalisées d’experts (2018) communes de la SFAR et la SRLF pour la pneumopathie associée aux soins de réanimation. Parmi ces recommandations pour la prévention de la PAVM, la décontamination antibiotique systémique reste très discutée dans les équipes.
- Méthodes de l’étude analysée
Dans cette étude prospective monocentrique interventionnelle, les auteurs ont évalué l’impact d’un programme multimodal renforcé visant 9 mesures de soin sur l’incidence des PAVM, la consommation d’antibiotiques, la durée de ventilation mécanique, la durée de séjour et la mortalité. L’objectif secondaire était l’impact de la décontamination oro-pharyngée sélective (DOS) sur l’incidence des PAVM, l’émergence des résistances bactériennes. Cette étude comparative avant-après effectuée dans une réanimation mixte (médicale et chirurgicale) du centre hospitalier universitaire de Genève analysait 4 périodes de plusieurs mois : avant intervention, avec la mise en place de 8 des 9 mesures (sans la DOS), avec la DOS associée aux autres mesures, et une dernière période de suivi des effets de ce changement de pratique à plus long terme. Dans une approche pragmatique, les auteurs ont sélectionné 9 actions à implémenter dans le service parmi les propositions rapportées dans les recommandations de la société américaine de réanimation (3) afin de composer un programme renforcé de soin qui associait l’hygiène des mains, la surélévation de la partie supérieure du corps (>30°), les soins de bouche à la chlorhexidine, le contrôle de la pression du ballonnet de la sonde d’intubation, l’évaluation quotidienne de l’arrêt de la sédation, l’épreuve quotidienne de sevrage de la ventilation, la mobilisation active quotidienne, l’aspiration sus-glottique continue des sécrétions, puis secondairement l’introduction de la décontamination oro-pharyngée (DOS, colistine + tobramycine + nystatine) trois fois par jour. Cette mise en œuvre était accompagnée d’un programme de formation de l’équipe multidisciplinaire paramédicale et l’adhérence aux différentes mesures interventionnelles était évaluée au cours de l’étude.
Tous les patients ventilés plus de 48 heures étaient inclus, intubés ou trachéotomisés. La définition de la PAVM était classique, avec un score de CPIS>6.
Différentes approches statistiques ont évalué l’effet de l’intervention en comparant le nombre d’épisodes de PAVM, la proportion de patient ayant eu au moins une PAVM à chaque période de l’étude. Une analyse longitudinale des périodes par un modèle de régression segmentée comparait les incidences (incidence rate ratio) entre les périodes. Le risque de survenue de PAVM (cumulé et par jour) était étudié en analyse avec risques compétitifs (modèle de Cox), au cours des différentes périodes.
- Résultats principaux
Le résultat principal de l’étude était la baisse majeure de la proportion de patients ayant présenté au moins une PAVM de 20.1% avant à 8,5% après la mise en place du programme multimodal sans la DOS, puis à 3% une fois la DOS introduite, tout comme l’incidence des PAVM ou leur fréquence. La comparaison des différentes périodes avant intervention, avec les mesures sans DOS, après l’introduction de la DOS puis au cours du suivi confirmait l’impact de l’intervention sur la survenue des PAVM quelle que soit l’approche statistique. Cette analyse longitudinale mettait en évidence en particulier l’impact de la DOS et le maintien du résultat positif qui perdurait au cours du suivi. Il n’y avait pas d’impact significatif de l’intervention sur l’émergence de résistances bactériennes ni sur la consommation d’ATB globale. En revanche les auteurs ont mesuré une diminution de la durée de la ventilation mécanique et de la mortalité en réanimation qui reste modeste dans cette étude.
- Discussion
Outre leurs résultats, les auteurs ont souligné la progression du respect des différentes mesures du programme par les intervenants au cours de l’étude. L’impact étonnant de l’introduction de la DOS serait peut-être à nuancer au regard de l’amélioration de l’application des autres mesures concomitamment au cours du temps dans ce programme multimodal. La motivation des intervenants a pu se développer au cours des différentes périodes (effet Hawthorneou effet de l’expérience sur la motivation des participants) pour favoriser les résultats. Cependant l’un des points forts de cette étude est que les résultats positifs perduraient au cours du temps, comme mis en évidence au cours de la dernière période de suivi simple de la survenue des PAVM.
Les principales limites de cette étude sont : 1) étude monocentrique, 2) absence de randomisation et d’aveugle comme fréquemment dans ce type d’évaluation de soins ou d’intervention complexe, 3) application de la DOS à l’aide d’un dispositif (canal d’aspiration sus-glottique) qui n’est pas encore un standard de soin de nos unités et dont la mise en place est complexe si l’intubation est effectuée avant l’admission en réanimation, 4) choix d’un critère de morbidité comme critère de jugement principal.
- Ce que cet article nous apporte
On peut apprécier l’approche pragmatique de cette étude avec des critères d’inclusion et des mesures simples, proches de la vie quotidienne en réanimation et qui semblent avoir motivé les équipes soignantes pour le maintien durable de ces procédures et la pérennité de leurs effets. En effet, elle met en avant le succès de la stratégie de soin basée sur une approche multimodale composée d’objectifs connus de tous et aboutissant à un renforcement de la mobilisation des soignants avec des effets durables.
Cependant, ces résultats soulignent surtout l’importance des dispositifs médicaux invasifs comme facteurs d’infections secondaires dans un contexte d’immunodépression en réanimation. D’ailleurs, dans cette étude, si les traitements des infections respiratoires basses ont diminué, l’intervention n’a eu que peu d’impact sur la consommation totale d’antibiotiques. Il est probable que les patients présentaient d’autres étiologies infectieuses.
- Références
- Bekaert et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 184. pp 1133–1139, 2011. doi: 10.1164/rccm.201105-0867OC
- Van Vught et al. JAMA 2016;315(14):1469-1479. doi:10.1001/jama.2016.2691)
- American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America (2005) Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 171:388–416
