L’étude ENGAGES.
 
Par : Lionel VELLY, Laura GIACCOMINO, Pierre SIMEONE
CHU La Timone, Aix Marseille Université, Marseille, France

Titre original de l’article : Effect of Electroencephalography-Guided Anesthetic Administration on Postoperative Delirium Among Older Adults Undergoing Major Surgery. The ENGAGES Randomized Clinical Trial.
Troy S. Wildes, MD; Angela M. Mickle, MS; Arbi Ben Abdallah, PhD; Hannah R. Maybrier, BS; Jordan Oberhaus, BS; Thaddeus P. Budelier, MD, MSF; Alex Kronzer, BA; Sherry L. McKinnon, BS; Daniel Park, BS; Brian A. Torres, DNP; Thomas J. Graetz, MD; Daniel A. Emmert, MD, PhD; Ben J. Palanca, MD, PhD; Shreya Goswami, MBBS, DNB; Katherine Jordan, BS; Nan Lin, PhD; Bradley A. Fritz, MD; Tracey W. Stevens, MD; Eric Jacobsohn, MBChB, MPHE, FRCPC; Eva M. Schmitt, PhD; Sharon K. Inouye, MD, MPH; Susan Stark, PhD; Eric J. Lenze, MD; Michael S. Avidan, MBBCh; for the ENGAGES Research Group

JAMA. 2019;321(5):473-483. doi:10.1001/jama.2018.22005

 

Commentaires

 

  • Ce que nous savons déjà sur le sujet

Le « délirium » post-opératoire est une complication fréquente et lourde de conséquences chez les patients âgés.1 Son incidence semble corrélée à la survenue de surdosages anesthésiques peropératoires (périodes de silence électrique ou « suppression » sur l’électroencéphalogramme (EEG)).2 Il est par conséquent intéressant d’évaluer les stratégies visant à réduire la dose anesthésique administrée tout en maintenant une anesthésie adéquate.

Une des méthodes permettant l’individualisation de la dose administrée est le recours au monitorage de la profondeur d’anesthésie avec l’index Bispectral (BIS).3 Les récentes « Guidelines » de l’European Society of Anaesthesiology recommandent d’ailleurs chez les sujets âgés le recours systématique à ce type de monitorage afin de prévenir le risque de « délirium » post-opératoire.4 Ces recommandations ont été confortées en 2018 par le groupe Cochrane avec la publication d’une méta-analyse retrouvant un effet bénéfique d’une anesthésie guidée par le BIS sur l’incidence du « délirium » post-opératoire.5

 

  • Méthodes de l’étude analysée (incluant les critères de jugement)

Dans cette étude prospective monocentrique interventionnelle, les auteurs ont évalué chez des patients âgés (>60 ans) l’impact que pouvait avoir une titration de l’anesthésie guidée par le BIS sur l’incidence du « délirium » post-opératoire après chirurgie majeure. Au total, 1232 participants ont été randomisés afin de recevoir soit une anesthésie guidée par le BIS, soit une anesthésie standard. La profondeur de l’anesthésie était adaptée sur la concentration inspirée d’halogénés.

Dans le groupe « anesthésie standard », le tracé EEG et les indices dérivés étaient masqués. Le critère principal était l’incidence de survenue d’un « délirium » dans les 5 jours suivant l’intervention chirurgicale. Le diagnostic était établi grâce aux échelles classiques d’évaluation du « délirium » (CAM et CAM-ICU). Parmi les critères secondaires étudiés, les auteurs ont évalué la posologie d’agents anesthésiques administrée, la durée d’hypotension peropératoire, la durée des périodes de silence électrique ainsi que la mortalité à 30 jours.

 

  • Résultats principaux

Les auteurs rapportent une incidence de « délirium » post-opératoire de 25% sans différence significative entre les groupes (26 % dans le groupe BIS vs. 23 % dans le groupe anesthésie standard). En revanche, les auteurs ont observé dans le groupe BIS une diminution significative des doses d’hypnotiques, de la durée médiane de BIS <40 (32 vs. 60 minutes) et du temps cumulé de silence électrique dans l’EEG (7 vs. 13 minutes). Aucune mémorisation peropératoire n’a été rapportée même si les mouvements peropératoires étaient significativement plus fréquents dans le groupe BIS (22 vs. 15 %). Bien que les durées des épisodes hypotensifs peropératoires soient comparables entre les groupes, les patients dans le groupe « anesthésie standard » recevaient des doses significativement plus élevées de néosynéphrine, ce qui suggère indirectement une nécessité plus fréquente de traiter des épisodes hypotensifs. Enfin, de façon inattendue, les auteurs rapportent une diminution significative de la mortalité à 30 jours (0,7 % vs. 3,1 % ; P=0.004) avec moins d’évènements cardiovasculaires post-opératoires (supplément 3, tableau e13) dans le groupe BIS.  

  • Discussion synthétique intégrant les points forts et les limites de l’étude

Les résultats de l’essai ENGAGES contrastent avec les méta-analyses publiées qui suggèrent que la titration de l’anesthésie sur les indices dérivés de l’EEG, tel que le BIS, réduit l’incidence du « délirium » post-opératoire.5,6 Toutefois, les études ayant servi à la réalisation de ces méta-analyses soulevaient certaines limites méthodologiques.5 La principale limite de l’essai ENGAGES réside dans sa validité externe même si sa conception et sa conduite contribuent à limiter ce risque.

Plusieurs facteurs peuvent limiter la généralisation des résultats de cette étude :

  1. son caractère monocentrique;
  2. le fait que la chirurgie cardiaque était surreprésentée (38% des interventions) avec très peu de chirurgie orthopédique lourde;
  3. le fait que les anesthésies étaient uniquement réalisées sous halogénés, l’utilisation d’agents hypnotiques intraveineux (midazolam, propofol) étant proscrite;
  4. Enfin, l’essai a été mené en parallèle d’autres interventions visant à réduire la survenue du « délirium » post-opératoire (rationalisation des médicaments et des mesures de prévention…).

Bien que ces interventions aient été indépendantes de l’allocation, elles peuvent avoir réduit l’incidence globale du « délirium » comparativement à d’autres centres.

 

  • Ce que cet article nous apporte

Même si l’essai n’a pas démontré d’effet sur le « délirium », on peut apprécier l’approche pragmatique de cette étude. Elle confirme :

  1. la fréquence élevée du « délirium » en post-opératoire d’une chirurgie majeure;
  2. la grande sensibilité de la population des sujets âgés aux agents anesthésiques et la nécessité d’individualiser la dose anesthésique;
  3. qu’une cible de BIS comprise entre 40 et 60 n’empêche pas la survenue de silences électriques.

Ainsi, le chiffre de BIS doit toujours être interprété avec celui du ratio de suppression (% de silence électrique sur les 63 dernières secondes) qui doit être le plus proche de 0. Enfin, la réduction significative de la mortalité à 30 jours dans le groupe traité par EEG conforte les résultats de l’analyse post-hoc d’un précédent essai randomisé (BAG-RECALL).8 Il n’est pas exclu que cette observation soit le fruit du hasard mais la différence de mortalité peut vraisemblablement être liée à une incidence accrue d’instabilité cardiovasculaire dans le groupe anesthésie standard en raison de doses anesthésiques plus élevées.

Dans ce sens, il y a des preuves irréfutables suggérant qu’un plus grand nombre d’épisodes hypotensifs entraînerait une augmentation des complications cardiovasculaires post-opératoires.9,10 Les implications cliniques de cet essai sont potentiellement très vastes mais avant de modifier les recommandations, il semble raisonnable d’attendre la publication prochaine d’autres grands essais en cours sur l’anesthésie titrée avec l’EEG.11,12

 

  • Références
  1. Rengel KF, Pandharipande PP, Hughes CG: Postoperative delirium. Presse Médicale 2018; 47:e53–64
  2. Luo C, Zou W: Cerebral monitoring of anaesthesia on reducing cognitive dysfunction and postoperative delirium: a systematic review. J Int Med Res 2018; 46:4100–10
  3. Fritz BA, Kalarickal PL, Maybrier HR, Muench MR, Dearth D, Chen Y, Escallier KE, Ben Abdallah A, Lin N, Avidan MS: Intraoperative Electroencephalogram Suppression Predicts Postoperative Delirium: Anesth Analg 2016; 122:234–42
  4. Aldecoa C, Bettelli G, Bilotta F, Sanders RD, Audisio R, Borozdina A, Cherubini A, Jones C, Kehlet H, MacLullich A, Radtke F, Riese F, Slooter AJC, Veyckemans F, Kramer S, Neuner B, Weiss B, Spies CD: European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium: Eur J Anaesthesiol 2017; 34:192–214
  5. Punjasawadwong Y, Chau-in W, Laopaiboon M, Punjasawadwong S, Pin-on P: Processed electroencephalogram and evoked potential techniques for amelioration of postoperative delirium and cognitive dysfunction following non-cardiac and non-neurosurgical procedures in adults. Cochrane Database Syst Rev Edited by Cochrane Anaesthesia, Critical and Emergency Care Group. 2018 doi:10.1002/14651858.CD011283.pub2
  6. MacKenzie KK, Britt-Spells AM, Sands LP, Leung JM: Processed Electroencephalogram Monitoring and Postoperative Delirium: A Systematic Review and Meta-analysis. Anesthesiology 2018; 129:417–27
  7. Avidan MS, Maybrier HR, Abdallah AB, Jacobsohn E, Vlisides PE, Pryor KO, Veselis RA, Grocott HP, Emmert DA, Rogers EM, Downey RJ, Yulico H, Noh G-J, Lee YH, Waszynski CM, Arya VK, Pagel PS, Hudetz JA, Muench MR, Fritz BA, Waberski W, Inouye SK, Mashour GA, Apakama GP, Aquino KG, Arya VK, Avidan MS, Abdallah AB, Dicks RS, Downey RJ, et al.: Intraoperative ketamine for prevention of postoperative delirium or pain after major surgery in older adults: an international, multicentre, double-blind, randomised clinical trial. The Lancet 2017; 390:267–75
  8. Leslie K, Myles PS, Forbes A, Chan MTV: The Effect of Bispectral Index Monitoring on Long-Term Survival in the B-Aware Trial: Anesth Analg 2010; 110:816–22
  9. Abbott TEF, Pearse RM, Archbold RA, Ahmad T, Niebrzegowska E, Wragg A, Rodseth RN, Devereaux PJ, Ackland GL: A Prospective International Multicentre Cohort Study of Intraoperative Heart Rate and Systolic Blood Pressure and Myocardial Injury After Noncardiac Surgery: Results of the VISION Study. Anesth Analg 2018; 126:1936–45
  10. Futier E, Lefrant J-Y, Guinot P-G, Godet T, Lorne E, Cuvillon P, Bertran S, Leone M, Pastene B, Piriou V, Molliex S, Albanese J, Julia J-M, Tavernier B, Imhoff E, Bazin J-E, Constantin J-M, Pereira B, Jaber S, for the INPRESS Study Group: Effect of Individualized vs Standard Blood Pressure Management Strategies on Postoperative Organ Dysfunction Among High-Risk Patients Undergoing Major Surgery: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2017; 318:1346
  11. Short TG, Leslie K, Chan MTV, Campbell D, Frampton C, Myles P: Rationale and Design of the Balanced Anesthesia Study: A Prospective Randomized Clinical Trial of Two Levels of Anesthetic Depth on Patient Outcome After Major Surgery. Anesth Analg 2015; 121:357–65
  12. EEG guidance of anesthesia (ENGAGESCANADA) (ENGAGES). ClinicalTrials.gov website. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02692300. 2016.

 
Conflits d’intérêts

  • Lionel VELLY a réalisé des symposiums rémunérés pour Medtronic
  • Laura GIACCOMINO n’a pas de conflits d’intérêts
  • Pierre SIMEONE n’a pas de conflits d’intérêts