Publié le 3 avril 2018
Article IADE – IDE

Nicolas Dumortier ¹ ² et Nathalie Gautier ³

¹ Bloc opératoire, Hôpital de Quimper Sud

² Commission des infirmiers(ères) de Réanimation et Urgences de la SFAR

³ Réanimation polyvalente et surveillance continue, Hospitalier de Bretagne Sud, Lorient

1) Définition et caractéristiques

Le « Midline » est un cathéter périphérique long (10-15 cm) mis en place au-dessus ou au-dessous du pli du coude dans des veines profondes (basilique ou céphalique). Il nécessite toujours l’utilisation d’un échographe et la technique de Seldinger (directe ou indirecte).

L’intérêt d’un Midline est la préservation du capital veineux du patient et une diminution de l’inconfort que provoquent les multiples effractions veineuses (pose de cathéter et bilan sanguin).

Les prélèvements veineux pour les bilans sanguins sont possibles[i].

2) Indications

A) indications générales

L’indication de pose d’un Midline est un besoin de voie veineuse supérieur à 7 jours et de médicaments compatibles avec une voie veineuse périphérique[ii] (solution de pH 5 à 9, osmolarité inférieure à 500 mOsm/L). La pose de Midline permet un plus grand confort, une préservation du capital veineux, ainsi qu’un gain de temps de soins en secteur. Son avantage peut être notable pour des patients difficiles à perfuser (patients de réanimation, hospitalisation depuis plus de cinq jours, antécédents de chimiothérapie, présence de brûlures, antécédents de toxicomanie par voie IV, diabète, drépanocytose)[iii] [iv]. Le Midline pourrait trouver sa place dans la prise en charge en réanimation, en médecine et en post opératoire pour des chirurgies nécessitant des traitements intraveineux longs.

B) les limites

Il faut s’assurer que le besoin d’une voie veineuse centrale ne soit pas indiqué (amines, médicaments veino-toxiques, nutrition parentérale avec une osmolarité supérieure à 600 mOsm/L)[v].

Une contre-indication peut être posée pour les insuffisances rénales terminales et une pose sur le membre supérieur droit est à privilégier pour les insuffisances rénales sévères (préservation en vue d’une fistule).

Son coût reste plus élevé qu’un cathéter périphérique standard (environs 65 euros le kit). Sa pose nécessite l’apprentissage de l’échographie ainsi que de la technique de Seldinger directe ou indirecte (peu enseignée en école d’IADE/IDE).

De plus, l’utilisation du Midline pour l’injection de produits de contraste (lors d’examens radiologiques) n’est pas toujours possible, selon la marque du cathéter.

Enfin, le risque thrombo-embolique est peu étudié : il nécessite une surveillance et des études complémentaires.

C) Cathéter de type ‘’Midline‘’ en relais d’un cathéter veineux central (CVC)

Le risque infectieux élevé sur les CVC (entre 2,79 à 4,79/1000 jour[vi]) entraîne une mortalité de 12% à 25%[vii]. L’objectif est une ablation rapide du cathéter central dès que possible (arrêt des amines, traitement intraveineux compatible…). La difficulté de pose de voie veineuse périphérique peut prolonger le maintien d’un cathéter central (œdème, épuisement du capital veineux…). Or, plusieurs études montrent qu’après 9 jours de présence d’un CVC le risque infectieux devient important[viii][ix][x]. Il est donc nécessaire de mettre en place un dispositif veineux périphérique, en relais, le plus rapidement possible.

Le cathéter central est associé également à un risque de thrombose veineuse profonde (TVP) important. Une TVP symptomatique se manifeste chez environ 1 à 5 % des patients porteurs de CVC. Une revue de la littérature parue dans American Society of Hematology en 2014 signalait qu’une semaine après la pose de CVC, on en détectait dans 53% des cas mais seulement 3% étaient occlusifs.[xi]

Le risque de thrombose du Midline reste cependant peu étudié. Du fait de la cathéterisation de la veine sur une plus courte distance, il est possible que le risque soit moindre.

Un Midline est soumis à une discussion d’équipe (bénéfice / risque) et a une prescription médicale.

3) Comparaison avec les autres voies veineuses

Le Midline est compatible avec les mêmes médicaments que les voies veineuses périphériques (solution pH 5 à 9, osmolarité inférieure à 500 mOsm/l). Le risque infectieux reste faible mais supérieur 0,5/1000 vs 0,2/1000.[xii]

La pose de midline présenterait également un risque infectieux nettement inférieur à la pose de Picc line (2,1-2,3/1000), sans risque de complication grave de pose, et ne nécessitant pas de surveillance scopique. [xiii]

4) Technique de pose

Pla technique de pose est identique à un Picc line. Il faut faire attention à adapter la taille du Midline au patient (partie distale du cathéter au maximum dans la veine sous-clavière)

La pose de Midline doit être encadrée par une formation. Elle est soumise à prescription médicale. Une surveillance adaptée doit être prévue. En pratique, on peut recommander la technique suivante :

  • Explications du geste au patient
  • Mise en place de charlottes et masques chirurgicaux (opérateur/aide opérateur/patient)
  • Préparation de la table : (champs stériles, kit de pose Midline*, compresses, solution chlorhexidine, protection sonde échographe, gel stérile, seringue remplie de NaCl 0,9% pour purger le cathéter et la valve, scalpel, aiguille sous cutanée plus seringue 5 cc de xylocaïne 1%, une casaque et gants stériles)
  • Mise en place du garrot haut sur le bras
  • Repérage échographique de la veine céphalique, basilique, ou des veines humérales (attention au nerf médian)
  • Préparation cutanée standard.
  • Lavage et friction chirurgicale des mains et des avants bras, mettre la casaque et les gants stériles.
  • Poser le champ
  • Purger le cathéter
  • Désinfection cutanée
  • Reprise des repères de ponction avec échographe
  • Anesthésie locale avec la xylocaïne1% (si besoin)
  • Ponction à l’aide de l’aiguille adéquate. Suivi de la progression sous échographie à l’aide de ‘’petit tremblement’’. Arrêt à l’apparition d’un retour veineux.
  • Insérer le guide (si kit de pose technique Seldinger) qui doit rentrer sans forcer !!!! Il ne doit être pas inséré complétement car risque de perdre le guide !!!!! prudence !!!
  • Retirer l’aiguille de ponction en laissant le guide
  • Si non effectué préalablement anesthésier à la xylocaïne 1% au niveau du point de ponction
  • Inciser au niveau du point de ponction pour faciliter le passage du dilatateur
  • Insérer le dilatateur (bien tenir le guide)
  • Enlever le garrot
  • Enlever le guide
  • Insérer le Midline dans le dilatateur
  • Oter le dilatateur par pelage.
  • Mettre en place la valve bi-directionnelle à pression neutre
  • Vérifier échographiquement la bonne position du cathéter.
  • Observer la présence d’un retour veineux et le rinçage facile du dispositif (20 cc de sérum physiologique en pulsé)
  • Nettoyer la zone et fixer le cathéter grâce au système Statlock® et poser un pansement transparent hermétique.
  • Eliminer les objets coupants et le matériel souillé
  • Tracer le matériel posé, la surveillance à prévoir, la date de retrait et informer le patient.
  • Pas de contrôle radio post pose.

Il existe de nombreux kits de pose suivant les laboratoires.

Il n’existe actuellement pas de cotation spécifique pour la pose de Midline.

Précautions particulières :

Les risques suivant sont à connaitre : lésion de nerf (principalement du nerf médian), passage en artériel, perte du guide dans la circulation sanguine, faute d’asepsie, passage du cathéter en voie centrale, douleur garrot et ponction

5) Utilisation pratique

Utilisation d’un Midline

Le Midline a une durée de vie de 28 jours. Il nécessite une identification précise du dispositif (ne pas confondre avec un Picc-line) et une surveillance stricte. Une formation à la pose et l’utilisation est nécessaire. L’utilisation d’un carnet de surveillance du dispositif est recommandée. Il permet un suivi du dispositif (retour veineux, pansement, suivis du point de ponction…). Il permet également une transmission lors de changement de service ou de retour à domicile du patient avec le dispositif. Le Midline peut être retiré par une infirmière libérale.

Bilan sanguin

Avant chaque bilan sanguin, bien rincer le dispositif et prélever 2 tubes de « purge ». Prévenir le médecin du moyen de prélèvement. Un rinçage pulsé de 20 ml de sérum physiologique doit être fait quotidiennement, après chaque bilan sanguin ou tout passage de médicaments à risque (sang, antibiotique…).

Absence de retour veineux

Le retour veineux initial à la pose du dispositif est un des critères de bonne position du dispositif. Dans les suites, un arrêt de ce retour veineux peut apparaitre.

Conduite à tenir :

  • Mobiliser le membre supérieur et rechercher a nouveau un retour veineux (seringue 10 ml sérum physiologique)
  • Vérifier le bon écoulement de la perfusion avec une absence de douleur ou de gène du patient dans le membre, absence de signe d’extravasation.
  • Prévenir le médecin référent et inscrire sur le carnet de suivi

Le Midline est composé d’une valve à pression neutre sur la partie proximale. Elle permet de garder une pression ‘’positive’’ dans le dispositif et ainsi d’éviter la remontée de sang et la formation d’un thrombus dans le dispositif.

Elle ne doit pas être retirée lors du prélèvement sanguin (valve bi- directionnelle). Il est également important de ne pas ‘’clamper’’ le Midline (sauf pour le changement de cette valve). La valve doit être changée tous les 7 jours.

Pansement

De nombreux pansements existent. Il convient à chaque équipe de les essayer et de faire son propre choix.

Aucune étude ne s’est intéressée à la réfection des pansements spécifiques au Midline. Actuellement, il convient d’adopter une stratégie identique au Picc line. Le pansement (si non souillé) doit être refait tous les 7 jours avec une désinfection en quatre temps ou en deux temps avec la chlorhexidine.

Il est important de bien maintenir le cathéter pendant l’ablation de l’ancien pansement, et aussi lors de sa réfection. En effet, celui-ci est tenu majoritairement grâce au système Statlock®. Un risque important de ‘’sortie ‘’ du cathéter est présent. Il reste à éclaircir pour le futur ce point qui est à haut risque infectieux.

Infectieux

Le Midline est un dispositif qui peut rester en place 28 jours. Il est donc nécessaire d’installer des surveillances adaptées : surveillance du point de ponction (absence d’écoulement, rougeur) et de la température.

Conduite à tenir :

  • Surveillance quotidienne
  • Mise en culture si fièvre ou signe infectieux.
  • Ablation du dispositif

6) En résumé, il est préférable de :

  • Etudier la pose d’un Midline précocement lors de l’ablation d’un cathéter central associé à un besoin de voie veineuse supérieure à 7 jours.
  • Etudier la pose d’un Midline s’il existe un besoin de voie veineuse supérieure à 7 jours.
  • De respecter les indications d’emploi du Midline
  • De respecter une hygiène stricte et un protocole de réfection des pansements et d’utilisation du Midline
  • De mettre en place une surveillance du dispositif

Annexe : 1 : caractéristiques comparées des différents accès veineux

https://vimeo.com/262957804/2ac66d3d6e

[i] Scoppettuolo et al., “Ultrasound-Guided ‘short’ Midline Catheters for Difficult Venous Access in the Emergency Department.”

[ii] Moureau and Chopra, “Indications for Peripheral, Midline and Central Catheters.”

[iii] Fields et al., “Risk Factors Associated with Difficult Venous Access in Adult ED Patients.”

[iv] Bensghir and Chkoura, “Accès Veineux Périphériques Au Bloc Opératoire: Caractéristiques et Facteurs Prédictifs de Difficulté.”

[v] Elen Hughes, “PICC-Related Thrombosis.”

[vi] Pathak et al., “The Incidence of Central Line–Associated Bacteremia After the Introduction of Midline Catheters in a Ventilator Unit Population.”

[vii] Ibid.

[viii] McLaws and Burrell, “Zero Risk for Central Line-Associated Bloodstream Infection.”

[ix] Warren et al., “Attributable Cost of Catheter-Associated Bloodstream Infections among Intensive Care Patients in a Nonteaching Hospital*.”

[x] Pronovost et al., “An Intervention to Decrease Catheter-Related Bloodstream Infections in the ICU.”

[xi] Geerts, “Central Venous Catheter-Related Thrombosis.”

[xii] Carrero Caballero, Montealegre Sanz, and Cubero Pérez, “[Medial venous catheter or midline (MVC)].”

[xiii] Adams et al., “The Midline Catheter.”