Steven Lagadec. Commission infirmiers urgences et réanimation
La réalisation de l’électrocardiogramme est un acte infirmier fréquemment réalisé en routine dans l’ensemble des spécialités médicales. La disposition des électrodes précordiales implique de connaitre l’anatomie du thorax afin d’identifier l’emplacement de ces dernières tout en tenant compte des contraintes morphologiques.
Le positionnement des électrodes recommandé consiste à placer V1 en para-sternal droit à hauteur du 4ièmeespace intercostal. Ce premier emplacement est essentiel puisqu’il va permettre le repérage anatomique des électrodes suivantes dans un ordre recommandé, à savoir V2 en para-sternal gauche sur la même ligne que V1, V3 à équidistance de V2 et V4, V4 dans le 5ième espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire. V5 à équidistance de V4 et V6, V6 sur la même ligne horizontale que V4 en ligne axillaire moyenne (1).
La littérature abondante sur le sujet rappelle qu’un défaut de positionnement des électrodes précordiales peut aboutir à des modifications du tracé électrique enregistré ce qui fausse son interprétation par le médecin et aboutit à une errance diagnostique préjudiciable pour le patient (1)(2). Les anomalies électrocardiographiques observées consistent en l’apparition d’un bloc de branche droit incomplet ou des troubles de la repolarisation pouvant modifier à tort la prise en charge du patient (1)(3)(4)(5).
Les causes permettant d’expliquer ces mauvaises pratiques sont le plus souvent une méconnaissance du placement des électrodes ou la difficulté d’identifier le bon positionnement de ces dernières en réalisant un comptage des côtes parfois hasardeux (5)(6). En France, il est enseigné de réaliser un repérage anatomique du premier espace intercostal, sous la clavicule, puis de cheminer de côtes en côtes jusqu’au quatrième espace pour positionner V1.
Parmi les erreurs de positionnement le plus souvent retrouvées, il est fréquemment noté un positionnement de V1 et V2 trop haut sur le thorax, ce qui aura pour conséquence de fausser le positionnement des électrodes suivantes (6)(1)(5). Cette première étape consistant repérer le quatrième espace intercostal semble conditionner le bon positionnement de l’ensemble des dérivations précordiales et dépend alors essentiellement de l’identification du premier espace intercostal sous la clavicule.
Un autre repère anatomique décrit dans la littérature permet le bon positionnement de V1 (3)(4)(5)(7). L’angle de Louis ou angle sternal est un repère anatomique situé à la jonction du manubrium et du corps sternal aisément identifiable au toucher car saillant à la partie supérieur du sternum. Ce relief osseux thoracique est situé à hauteur de la valve aortique en avant, de l’isthme aortique en arrière et marque la bifurcation bronchique au niveau de la carène. Pour la réalisation de l’ECG, l’angle de Louis se situe à hauteur des 2ièmescôtes. Ainsi l’espace inférieur retrouvé dans le prolongement correspond au 2ièmeespace intercostal et ce repère peut donc être utilisé pour compter les côtes de façon fiable et rapide.
La technique traditionnelle pour l’apposition de V1 implique une recherche par palpation du premier espace intercostal sous la clavicule. Peu utilisé en France, l’angle sternal de Louis est un repère anatomique souvent visible et toujours aisément palpable qui pourrait être proposé comme alternative fiable dans le but de réaliser un repérage anatomique précis que la réalisation d’un ECG implique.
Références
1. Kligfield P, Gettes LS, Bailey JJ, Childers R, Deal BJ, Hancock EW, et al. Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram. Part I: The Electrocardiogram and Its Technology. A Scientific Statement From the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society. Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Circulation 2007; 115: 1306-1324.
2. Martinez M, Bouchut S, Thevenon M, Fonton D, Crozet M, Bonhomme C. Amélioration par une formation courte de la qualité de réalisation des électrocardiogrammes par les infirmiers des services d’urgence. Ann Fr Médecine Urgence 2015;5:85–9.
3. Keller KB, Lemberg L. Electrocardiographic artifacts. Am J Crit Care 2007;16:90–92.
4. Harrigan RA, Chan TC, Brady WJ. Electrocardiographic Electrode Misplacement, Misconnection, and Artifact. J Emerg Med 2012;43:1038–44.
5. Rajaganeshan R, Ludlam CL, Francis DP, Parasramka SV, Sutton R. Accuracy in ECG lead placement among technicians, nurses, general physicians and cardiologists. Int J Clin Pract 2008;62:65–70.
6. Wenger W, Kligfield P. Variability of precordial electrode placement during routine electrocardiography. J Electrocardiol 1996;29:179–184.
7. Drew BJ, Funk M. Practice Standards for ECG Monitoring in Hospital Settings: Executive Summary and Guide for Implementation. Crit Care Nurs Clin North Am 2006;18:157–68.
