Nous nous sommes tous faits la remarque que tel patient faisait « plus jeune » ou, au contraire, « plus vieux » que son âge. Cela tient au fait que le déclin physiologique qui commence réellement à partir de 60 – 65 ans (1) et qui est aggravé ou prévenu par des facteurs exogènes (alimentation, environnement, habitus de vie, etc.) est très différent d’un patient à l’autre. A âge identique, cela se traduit par une forte hétérogénéité physiologique aboutissant à des différences
importantes dans les capacités de résilience face à un même stress chirurgical.

A la fin du XXème siècle, les gériatres définissent un syndrome biologique, appellé « Fragilité », indépendant des comorbidités ou d’handicaps, et, qui associe la diminution des réserves physiologiques et la résistance aux facteurs de stress. A partir de données obtenues chez 5317 patients, Fried et al. (2) décrivent le phénotype de « Fragilité » avec une approche holistique reposant sur 5 critères : un amaigrissement involontaire de plus de 5 kg, une auto-plainte d’épuisement, une faible activité physique, une lenteur dans les déplacements et une faiblesse musculaire. Trois facteurs ou plus définissent la population « fragile » ; 1 ou 2 facteurs, la population « pré-fragile » : et, aucun facteur, les patients « robustes ». Dans un contexte chirurgical, le statut de fragilité est un facteur prédictif de morbi-mortalité plus puissant que l’âge du patient (3) ou sa classe ASA (4).

Du fait de l’allongement de la durée de la vie, la part de la population âgée de plus de 65 ans, et, donc, de patients « fragiles » ou « pré-fragiles », croît inexorablement dans la société. En 2010, la part des plus de 65 ans dans la population était de 16,6% (5), et en 2018 de 19,6% (6). La projection pour 2050 est de 30% (6), soit une croissance de 50% par rapport à aujourd’hui. Un autre facteur à prendre en considération est que la probabilité pour un patient adulte de nécessiter une anesthésie est beaucoup plus importante à partir de 65 ans. Dans une étude comparant les données de 2010 du recensement national et du PMSI, la part des plus de 65 ans était 1,8 fois plus importante chez les patients anesthésiés par rapport à celle observée dans la population. En appliquant cet effet multiplicateur à la projection du Haut-Commissariat au Plan, 3 à 4 adultes sur 5 ayant besoin d’une anesthésie en 2050 auront plus de 65 ans. Tous ne sont pas « fragiles » ou pré-fragiles ». Cependant, leur part est majoritaire chez les plus de 65 ans. Dans l’étude de Fried et al. (2), 53,5% des patients étaient fragiles ou pré-fragiles. Dans une enquête européenne étudiant les patients vivant dans une structures d’hébergement pour personnes âgées montre qu’en France, 9,1% des patients étaient fragiles et 46% pré-fragiles (7).

Le principal enjeu pour l’anesthésiste va être d’identifier les patients pré-fragiles car le stress chirurgical peut les faire basculer dans un état de fragilité. L’objectif est de leur proposer un accompagnement préopératoire, et de leur appliquer la meilleure stratégie d’optimisation des soins en périopératoire.

Prochain épisode : Fragilité et chirurgie : une association morbide

Références :

1. White PF, White LM, Monk T, Jakobsson J, Raeder J, Mulroy MF, Bertini L, Torri G, Solca M, Pittoni G, Bettelli G. Perioperative care for the older outpatient undergoing ambulatory surgery. Anesth Analg. 2012 Jun;114(6):1190-215.
2. Fried LP, Tangen CM, Walston Jet al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci2001;56(3): M146–M156.
3. Joseph B, Pandit V, Zangbar B, Kulvatunyou N, Hashmi A, Green DJ, O’Keeffe T, Tang A, Vercruysse G, Fain MJ, Friese RS, Rhee P. Superiority of frailty over age in predicting outcomes among geriatric trauma patients: a prospective analysis. JAMA Surg. 2014 Aug;149(8):766-72.
4. Kim SW, Han HS, Jung HW, Kim KI, Hwang DW, Kang SB, Kim CH. Multidimensional frailty score for the prediction of postoperative mortality risk. JAMA Surg. 2014 Jul;149(7):633-40.
5. Dadure C, Marie A, Seguret F, Capdevila X. One year of anaesthesia in France: A comprehensive survey based on the national medical information (PMSI) database. Part 1: In-hospital patients. Anaesth Crit Care Pain Med. 2015 Aug;34(4):191-7
6. Haut-commissariat au Plan – Vieillissement de la société Française : réalité et conséquences. Février 2023. https://www.gouvernement.fr/sites/default/files/contenu/piece-jointe/2023/09/hcp_-vieillissement_de_la_societe_francaise_-_realite_et_consequences.pdf
7. Prevalence of frailty status among the European elderly population: Findings from the Survey of Health, Aging and Retirement in Europe. Manfredi G, Midão L, Paúl C, Cena C, Duarte M, Costa E. Geriatr Gerontol Int. 2019 Aug;19(8):723-729.