Prévention des erreurs médicamenteuses en anesthésie et en réanimation – Kit pédagogique

La probabilité de survenue des erreurs médicamenteuses déjà élevée en situation habituelle dans le secteur d’anesthésie réanimation est encore augmentée durant les crises sanitaires aigües. La SFAR et la SFPC ont élaboré des préconisations communes de prévention des erreurs médicamenteuses en anesthésie et en réanimation en période de crise sanitaire aigüe en s’appuyant sur un premier retour d’expérience de la période COVID-19.

Les erreurs médicamenteuses en anesthésie-réanimation (EM -AR) peuvent être graves et sont souvent évitables.

Durant les crises sanitaires aigües, se surajoutent 2 types de risques d’EM : ceux liés aux réorganisations mises en place dans l’urgence pour faire face à l’afflux de patients et ceux liés aux tensions potentielles d’approvisionnement de certains médicaments et dispositifs médicaux stériles majeurs pour l’anesthésie réanimation.

Comme pour toute situation dangereuse spécifique en « période CRISE », les établissements doivent s’y préparer selon une approche globale et systémique.

Dans ce cadre, la Société Française d’Anesthésie Réanimation (SFAR) et la Société Française de Pharmacie Clinique (SFPC), poursuivant leur collaboration initiée en 2016 sur cette thématique, ont élaboré des préconisations communes s’appuyant sur un premier retour d’expérience de la crise COVID.

Les préconisations, afin de faciliter leur application, se présentent sous forme d’un « kit pédagogique » qui regroupe plusieurs éléments, destinés à différents acteurs cibles :

• Des préconisations rédigées avec leur texte explicatif respectif et des tableaux illustratifs ;
• Une check list des principaux points préconisés, en les positionnant de manière chronologique (avant/pendant CRISE) ;
• Une matrice de risque globale ;
• Un support vierge de déclaration d’erreurs médicamenteuses ;
• Un tutoriel vidéo ;
• Un diaporama de présentation des préconisations pouvant être ensuite personnalisé par établissement.

Prochainement, des scénarios de simulation élaborés en collaboration avec la Société francophone de simulation (SOFRASIMS) compléteront ce kit.

La rédaction de ce guide par la SFAR et la SFPC s’inscrit dans une approche participative et collaborative. C’est pourquoi, il est proposé aux professionnels de santé et aux établissements de participer à cette démarche et notamment de partager les matrices de risque une fois complétées et d’adresser au groupe de travail (sfarsfpc.em@gmail.com) leurs erreurs médicamenteuses anonymisées, avérées, avec ou sans impact pour le patient, dont une des causes est estimée liée à la période COVID et, si disponible, l’analyse ALARM ou REMED réalisée.