Réponse de la Société Française d’Anesthésie Réanimation ( SFAR) suite à la demande par l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) sur la prescription des Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) vis à vis du risque infectieux en anesthésie et en réanimation.

Novembre 2023

Utilisation des AINS en situation de douleur aiguë et fièvre dans les situations des patients de soins critiques.

 

Rédacteur : Emmanuel Besnier, CHU de Rouen

Relecteur(ice)s : Jérôme Morel, CHU de St Etienne, et Claire Dahyot-Fizelier, CHU de Poitiers, pour le Comité Réanimation de la SFAR.

 

La SFAR a émis en 2016 une révision de ses recommandations formalisées d’experts sur la douleur post-opératoire1. Dans celles-ci, les experts ont souligné la très bonne efficacité des AINS sur la douleur post-opératoire, s’appuyant sur une littérature fournie et de bonne méthodologie, notamment une méta-analyse publiée en 2005 incluant 52 essais randomisés et 4893 patients, mettant en évidence une réduction de la douleur, de la consommation de morphine, de la sédation et des nausées, vomissement, avec néanmoins un léger surrisque hémorragique2. Ce surrisque hémorragique n’a pas été retrouvé dans une autre méta-analyse publiée en 2021, suggérant ainsi un effet faible ou absent3. Une méta-analyse plus récente, publiée en 2017 sur 135 essais et 13 287 patients montrait également une réduction de la douleur après chirurgie majeure4. De même, une méta-analyse, s’intéressant exclusivement aux patients de réanimation après une chirurgie, montrait un bénéfice des AINS sur la douleur, sans augmentation de la durée de séjour ni de ventilation mécanique5. Ces données sont en faveur de l’utilisation des AINS dans la période péri-opératoire pour des douleurs attendues modérées à sévères, notamment dans le but de réduire les effets secondaires liés à la morphine, et de minimiser le risque d’hyperalgésie secondaire. En raison de la grande variabilité des études incluses concernant la collection données de sécurité, l’analyse des effets secondaires n’a pu être réalisée dans cette méta-analyse.

L’utilisation des AINS expose néanmoins à un risque d’effets secondaires : insuffisance rénale aiguë par vaso-constriction artériolaire rénale, thrombose artérielle ou veineuse, surrisque d’infection, hémorragie ou ulcération gastro-intestinale. Une méta-analyse publiée en 2018 incluant 26 études et 8835 patients mettait en évidence un léger surrisque d’augmentation de la créatininémie post-opératoire6. Dans une étude randomisée incluant 182 patients en chirurgie cardiaque, l’utilisation d’ibuprofène à libération prolongée était associée une augmentation cliniquement significative de la créatininémie chez moins de 10% des patients, avec une résolution en moins de 14 jours pour la quasi-totalité de l’effectif7. De même, dans une étude rétrospective portant sur 5887 patients de chirurgie cardiaque, l’utilisation d’AINS n’était pas associée avec un sur-risque d’insuffisance rénale5. Le risque d’insuffisance rénale semble dépendre essentiellement d’un ensemble de circonstances aggravantes (hypo-perfusion ou congestion rénale, utilisation de médicaments néphrotoxique, inflammation systémique, insuffisance rénale chronique préexistante etc.), au cours desquelles les AINS pourraient précipiter l’aggravation rénale. Il convient donc de surveiller étroitement la fonction rénale des patients de soins critiques pour lesquels le rapport bénéfice-risque a été évalué en faveur de l’utilisation d’AINS. De même, il parait raisonnable d’éviter leur utilisation chez les patients avec une insuffisance rénale chronique et clairance de la créatinine estimée inférieure à 50 mL/min/m².

Plusieurs études animales et humaines ont documenté le surrisque infectieux à l’utilisation d’AINS lors d’infection à streptocoques du groupe A, notamment (mais non exclusivement) lors d’une infection intercurrente au virus varicelle-zona8. De même, leur utilisation au cours de pneumopathies communautaires a été associée à un surrisque de complications infectieuses pleurales ou pulmonaires9. L’imputabilité d’un surrisque infectieux des AINS en péri- opératoire de chirurgie majeure ne semble pas établie à ce jour, sous couvert de l’utilisation d’une antibioprophylaxie adéquate dans la période per-opératoire. Ainsi, dans l’étude rétrospective de chirurgie cardiaque suscitée, aucun surrisque de médiastinite n’était observé à l’utilisation d’AINS10. Il parait néanmoins important de noter l’exception de la chirurgie digestive avec anastomose intestinale où certaines méta-analyses ont observé un surrisque de lâchage ou de fistule anastomotique, là où d’autres n’observèrent pas cet effet, incitant à la prudence dans ce type de chirurgie11,12. Leur utilisation lors d’une infection suspectée ou avérée ne semble pas raisonnable en l’état actuel des connaissances, même lorsqu’une antibiothérapie est associée.

Ainsi, il nous semble que l’utilisation des AINS chez des patients critiques est bénéfique sur la douleur post-opératoire, à l’exception de la chirurgie digestive intestinale. En dehors d’un contexte infectieux ou de chirurgie digestive intestinale, leur prescription doit reposer sur une appréciation individuelle des bénéfices-risques dans le respect de leur contre-indication, et être limitée dans le temps avec une appréciation quotidienne de leur pertinence. Une surveillance étroite de la fonction rénale et du statut infectieux devra y être associée.

 

Références

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  2. Elia N, Lysakowski C, Tramèr MR: Does multimodal analgesia with acetaminophen, nonsteroidal antiinflammatory drugs, or selective cyclooxygenase-2 inhibitors and patient-controlled analgesia morphine offer advantages over morphine alone? Meta-analyses of randomized trials. Anesthesiology 2005; 103:1296–304
  1. Bongiovanni T, Lancaster E, Ledesma Y, Whitaker E, Steinman MA, Allen IE, Auerbach A, Wick E: Systematic Review and Meta-Analysis of the Association Between

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  2. Ma CH, Tworek KB, Kung JY, Kilcommons S, Wheeler K, Parker A, Senaratne J, Macintyre E, Sligl W, Karvellas CJ, Zampieri FG, Kutsogiannis DJ, Basmaji J, Lewis K, Chaudhuri D, Sharif S, Rewa OG, Rochwerg B, Bagshaw SM, Lau VI: Systemic Nonsteroidal Anti-Inflammatories for Analgesia in Postoperative Critical Care Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Control Crit Care Explor 2023; 5:e0938
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