La SFAR répond à vos questions

Vous avez posé des questions :

Je dois subir une anesthésie générale mais le médecin anesthésiste ne me demande aucun examen préalable.
Est ce normal ?

Madame,
Nous vous remercions de nous avoir contactés au sujet de votre prochaine anesthésie et de votre interrogation concernant l’absence de prescription d’examens complémentaires par le médecin anesthésiste qui va vous prendre en charge. 

Aujourd’hui, la prescription d’examens complémentaires avant une anesthésie 
répond à plusieurs objectifs parfaitement définis :

  1. diagnostiquer une maladie non suspectée à l’interrogatoire et à l’examen clinique pouvant nécessiter un traitement préopératoire ou une modification de votre prise en charge anesthésique ou chirurgicale.
  2. servir de référence pour apprécier l’évolution postopératoire. Cela concerne le plus souvent des chirurgies lourdes avec un risque de complications postopératoires important
  3. évaluer le risque d’une intervention ou d’une anesthésie. Il s’agit le plus fréquemment dans ce cas de préciser le retentissement d’une maladie connue, en particulier si cette maladie n’apparait pas parfaitement traitée ou stabilisée.

Depuis plus de 3 décennies, de nombreux travaux dans la littérature internationale ont montré que la prescription systématique d’examens complémentaires si l’interrogatoire et l’examen clinique sont normaux, (ces 2 points sont fondamentaux) ne permet qu’exceptionnellement de diagnostiquer une maladie inconnue, ne modifie pas la prise en charge anesthésique et chirurgicale et en final n’apporte aucun bénéfice pour le patient. 

Par contre, il existe un risque plus important de « faux positifs » pour tout examen que l’on prescrit. C’est-à-dire d’examens dont les résultats sont anormaux alors que le patient est en parfaite santé. Dans ce cas, cela oblige à contrôler ces résultats anormaux, ce qui génère des contraintes supplémentaires pour le patient, de l’anxiété et représente un coût conséquent, alors même que la réalisation de ces examens n’a aucun bénéfice démontré dans ce contexte… 

De nombreuses sociétés scientifiques d’Anesthésie dans le monde (USA, Royaume Uni, Allemagne) ont publié des recommandations concernant la prescription de ces examens avant une intervention. Ces recommandations visent toutes à limiter les prescriptions inutiles. En France, ces recommandations ont fait l’objet d’une actualisation en 2012. Elles ont été validées par plus de 15 sociétés savantes (Chirurgie et Médecine) et sont consultables sur le site de notre société. 

Concernant votre prise en charge, notre collègue a considéré au terme de la consultation d’anesthésie:

  • compte tenu de vos antécédents (le cas échéant : de votre absence de maladie ou encore du caractère parfaitement stable des pathologies que vous présentez),
  • du type de chirurgie dont vous devez bénéficier
  • des données de votre interrogatoire et de votre examen clinique qu’il n’y avait aucun bénéfice à attendre de la prescription d’examens complémentaires.

Sa démarche, si elle satisfait ces différents points, apparait non seulement « normale » mais aussi en parfaite adéquation avec les données actuelles de la littérature médicale et les recommandations de toutes les sociétés d’anesthésie dans le monde. 

En espérant avoir répondu à vos interrogations, nous restons bien évidemment à votre disposition pour répondre à toutes vos questions complémentaires concernant votre anesthésie

J’aurais voulu savoir la démarche pour l’obtention d’un formulaire pour une personne allergique (moi-même) ;
en effet, je suis allergique à toute forme de pénicilline, amoxicilline, erythromicine et je souhaiterais avoir sur moi un formulaire et/ou une carte explicative (utile en cas d’accident ou d’extrême urgence).

Il existe effectivement des cartes d’allergiques qui sont remplies par les allergologues. Ce sont des cartes format “carte de groupe sanguin”. Ces cartes sont éditées par différents laboratoires pharmaceutiques qui aident ainsi les allergologues pour que les patients puissent signaler leur(s) allergie(s)(ci-joint un modèle). Je vous conseille de solliciter votre allergologue qui doit pouvoir vous donner cette carte qu’il signera et mettra son tampon. Sur cette carte il indiquera les produits qui vous sont autorisés ou interdits.

« J’ai subi une ménisectomie bilatérale; je n’ai pas bénéficié de traitement par piqûre pour éviter la thrombose. 48h après j’ai fait une double phlébite. Donc traitement anticoagulant pendant 6 semaines, douleurs, bas de contention jusqu’à l’été et surtout impossibilité de continuer la rééducation. Cela n’aurait-il pas été plus simple et moins couteux pour la sécurité sociale de me prescrire un traitement préventif ! Merci de m’éclairer. »

Chère Madame,

Je suis désolé que vous ayez eu à subir cette phlébite après votre opération, ainsi que les inconvénients liés aux examens et au traitement.

Je ne connais pas les détails de votre dossier médical et ma réponse est donc uniquement de nature générale. Si vous avez besoin de plus d’informations, je vous engage à en parler aux praticiens qui vous ont pris en charge ou à nous transmettre ses coordonnées.

La chirurgie du ménisque est une intervention qui expose à un risque de phlébite postopératoire faible et les recommandations indiquent qu’il n’y a pas lieu de prévoir un traitement anticoagulant préventif pour tous les patients qui bénéficient de cette chirurgie. Dans certains cas, bien sûr, un traitement peut être mis en place si le patient (ou la patiente) a des facteurs de risque particuliers additionnels.

Il faut bien comprendre que la décision de ne pas prescrire une prévention systématique est donc basée sur une analyse de nature statistique, c’est à dire que nous sommes conscients que certains patients développeront une phlébite car la prévention n’a pas été mise en place.

Cependant, la recommandation de ne pas traiter tous les patients ayant eu une méniscectomie  est fondée sur plusieurs arguments complémentaires: les produits anticoagulants utilisés pour la prévention ont eux-mêmes des effets secondaires qui peuvent être graves et il ne faut pas les utiliser si le besoin n’est pas important, c’est à dire si le risque du traitement est plus important que le risque de la maladie. Vous avez compris en lisant les premières lignes que le risque de phlébite (bien que non nul) est faible après méniscectomie et on peut donc craindre que l’administration d’un anticoagulant à tous les patients expose à plus de complications liées au traitement que de complications liées à la chirurgie. De plus, donner un anticoagulant de manière préventive ne fait pas disparaître complètement le risque de survenue d’une phlébite: le médicament diminue le risque de voir survenir une phlébite (par rapport à une situation sans traitement) mais dans quelques cas, la phlébite peut tout de même survenir malgré le traitement.

En d’autres termes, et en gardant toujours un propos très général car je ne connais pas votre dossier médical, il semble que le médecin qui vous a pris en charge ait agi en accord avec les recommandations des sociétés savantes et donc de façon adéquate. Vous avez subi une complication mais la pratique médicale ne semble pas avoir été fautive. Il se peut que le raisonnement soit difficile à comprendre car il implique une analyse du rapport entre les avantages et les inconvénients d’un traitement (ou au contraire de l’abstention de traitement) mais avec les données médiales sont nous disposons, nous ne pouvons faire mieux.

En espérant que ces explications vous aideront

Bien cordialement

 

Commentaire du Pr Charles Marc Samama, spécialiste de la coagulation en médecine péri-opératoire :

La réponse de la SFAR apporte des éléments d’information bien connus des anesthésistes mais probablement assez peu intégrés par les usagers de la Santé. Tout d’abord la notion de respect de recommandations professionnelles. En pratique, les médecins ne font pas ce qu’ils veulent mais ils suivent des avis émis par des sociétés savantes, avis qui sont conformes aux données les plus récentes de la Science. Par ailleurs, la SFAR explique ici clairement la notion de balance risque/bénéfice : le risque d’hémorragie porté par les anticoagulants est ici très supérieur au risque thrombo-embolique. C’est tout le raisonnement médical qui est explicité, avec, de surcroit, une prudence devant le peu de données sur le dossier médical.