Mis en ligne le 18 Août 2012 et modifié le 08 Septembre 2012
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Plus de 75% des interventions chirurgicales pourraient être réalisées en ambulatoire. Aujourd’hui en France, moins de 40 % des interventions sont pratiquées selon cette modalité ce qui nous place au dernier rang des pays de l’OCDE dans ce domaine. Plus de 2 millions d’interventions chirurgicales par an pourraient, devront et seront transférées en chirurgie ambulatoireet 50 000 lits de chirurgie devront être reconvertis.

Les freins au développement de la chirurgie ambulatoire en France sont clairement d’ordre organisationnel et d’ordre psychologique, et peu ou pas d’ordre médical. Le développement de la chirurgie ambulatoireimpose de redessiner l’organisation des structures interventionnelles, « hors des murs ». Les structures (création d’Unité de Chirurgie Ambulatoire -UCA- indépendantes) et les modes de fonctionnement devront être modifiés pour adapter les centres de soins aux impératifs de la chirurgie ambulatoire.Pour les établissements, l’organisation ambulatoire de la chirurgie nécessite une révolution culturelle et architecturale, car la chirurgie ambulatoire sera le standard de prise en charge, et l’hospitalisation sera l’alternative qu’il faudra justifier.

La Haute Autorité de Santé et l’Agence Nationale d’Appui à la Performance (ANAP) ont proposé un plan incitatif pour rattraper le retard pris en France dans ce domaine. Elles ont mis à disposition les outils méthodologiques nécessaires. Un premier outil intitulé « Socle de connaissance » a été publié le 20 avril 2012. (www.has-sante.fr et sur www.anap.fr). Le but est de créer les conditions du changement dans ses dimensions culturelle et organisationnelle. Les différents intervenants, et particulièrement les Sociétés Savantes, sont « invités » à s’impliquer activement dans cette révolution.

La SFAR, consciente de cette évolution, avait déjà d’aborder la question de la chirurgie ambulatoire au cours de sa JMT (journée monothématique) qui s’est tenue en mai 2012. Elle a rappelé quelques points essentiels, et précise que l’Anesthésie ne peut être un facteur limitant et doit même être un facteur incitatif.

Ni l’anesthésie ni la chirurgie ne sont ambulatoires ; seul le patient l’est, et il est au centre du problème. Cela signifie que pour l’équipe médicale, particulièrement anesthésique, « le travail » reste le même.

Il est important pour chaque équipe de déterminer les triptyques « acte-patient-structure » réalisables en ambulatoire dans sa pratique quotidienne, et en fonction de son expertise. Ainsi le patient ASA III ou très âgé doit pouvoir bénéficier de l’UCA si son état est stable.

L’information du patient est une étape fondamentale ; elle doit être précoce, claire et réitérée. Pour ce qui concerne particulièrement l’anesthésie elle renseigne sur les mesures à prendre en préopératoire (jeûne, gestion des traitements, choix de la technique d’anesthésie) et en postopératoire (conditions de sortie, accompagnement par un tiers, consignes postopératoires, analgésie postopératoires, modes de recours en cas d’événements non prévus).

La visite pré-anesthésique est indispensable (et légalement obligatoire). Elle est réalisée par le médecin à l’arrivée du patient à l’UCA.

La douleur postopératoire non contrôlée est une des principales causes de non sortie ou de ré-hospitalisation en chirurgie ambulatoire. La qualité de l’analgésie postopératoire, est donc un élément fondamental de la réussite. Elle se prévoit dés la consultation de pré-anesthésie, s’anticipe avant l’induction, se vérifie en SSPI et se contrôle avant la sortie de l’UCA.

Il n’existe pas de technique ou d’agent anesthésique fondamentalement contre-indiqué. Seront choisis ceux d’action rapide et prévisible et à demi-vie courte. Ainsi, il n’y a pas de spécificité de l’ambulatoire quand au choix entre anesthésie générale et locorégionale.

Les NVPO, deuxième cause de retard à la sortie, doivent être anticipés et traités avant la sortie de l’UCA, et des stratégies anesthésiques doivent être disponibles et appliquées.

Le court document publié par l’HAS et ANAP intitulé « La chirurgie ambulatoire en 12 questions » résume le sujet. Le « Socle de connaissance » sera testé sur 15 établissements particulièrement impliqués dans la chirurgie ambulatoire, pour en tester la pertinence et proposer les ajustements nécessaires. Mais il faut rappeler « l’urgence pour aujourd’hui » car le délai que nous laisse l’HAS pour cette révolution n’est que de 3 ans.

Paul Zetlaoui

Membre du Conseil d’Administration SFAR