Mis en ligne le 8 janvier 2013
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Une réévaluation des médicaments contenant du diclofénac a été initiée, afin de préciser leur sécurité d’emploi sur le plan cardiovasculaire. Le diclofénac se situe au deuxième rang des prescriptions d’AINS en France.

Au delà du seul diclofénac, lors d’un traitement chronique par AINS-T (traditionnels) ou par ISCOX-2 (inhibiteurs de l’isoenzyme COX2), de nombreuses études (1) et méta analyses (2) ont rapporté une augmentation du risque thrombotique. Il est important de rappeler que le risque thrombotique existe avec les AINS-T et les ISCOX-2. Ce risque lié à l’inhibition de COX-2 est dose dépendant et retrouvé de façon équivalente pour tous les AINS. En effet, les AINS-T n’inhibent pas moins la COX-2 que les ISCOX-2. Cependant tous les AINS ne sont pas équivalents. Ainsi, le risque d’infarctus du myocarde est le plus élevé avec le rofécoxib ; le diclofénac est associé à un risque ratio de 2,86 (IC 95% : 1,09-8,36) pour les AVC ; seul le naproxène ne semble pas associé à une augmentation du risque  (3).  Ce risque cardiovasculaire associé aux AINS est particulièrement significatif chez les patients ayant des antécédents d’infarctus du myocarde : les ISCOX-2 quelle que soit la dose et les AINS-T augmentent la mortalité chez ces patients à risque (4), y compris lors d’un traitement de courte durée (< 7 jours) (5), y compris chez les patients ayant un antécédent d’infarctus ancien (> 5 ans) (6). En périopératoire, les ISCOX-2  sont également associés à une augmentation du risque cardio- vasculaire (7). Par contre, nous ne disposons pas de données concernant les AINS-T et notamment le kétoprofène.

Par ailleurs, les AINS augmentent la pression artérielle et aggravent l’insuffisance cardiaque. La prise d’AINS (y compris d’ISCOX-2) au long cours est associée à un risque jusqu’à deux fois plus élevé d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez les patients âgés (8).

La réévaluation de l’EMA  (www.ema.europa.eu) va prendre en compte l’ensemble des spécialités contenant du diclofénac à usage systémique (c’est-à-dire les formes orales ou injectables) et va évaluer l’impact des dernières données sur le rapport bénéfice-risque. L’autorité sanitaire danoise en charge du médicament est responsable de cette évaluation.

Au final, dans l’attente des conclusions de cette réévaluation, il semble raisonnable d’ajouter à la liste des contre-indications aux AINS les patients avec une pathologie cardio-vasculaire et/ou athérothrombotique avérée.

 

 

Références

1.         Fosbol EL, Gislason GH, Jacobsen S, Folke F, Hansen ML, Schramm TK, Sorensen R, Rasmussen JN, Andersen SS, Abildstrom SZ, Traerup J, Poulsen HE, Rasmussen S, Kober L, Torp-Pedersen C. Risk of myocardial infarction and death associated with the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) among healthy individuals: a nationwide cohort study. Clin Pharmacol Ther 2009;85:190-7.

2.         McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase: a systematic review of the observational studies of selective and nonselective inhibitors of cyclooxygenase 2. JAMA 2006;296:1633-44.

3.         Trelle S, Reichenbach S, Wandel S, Hildebrand P, Tschannen B, Villiger PM, Egger M, Juni P. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ 2011;342:c7086.

4.         Gislason GH, Jacobsen S, Rasmussen JN, Rasmussen S, Buch P, Friberg J, Schramm TK, Abildstrom SZ, Kober L, Madsen M, Torp-Pedersen C. Risk of death or reinfarction associated with the use of selective cyclooxygenase-2 inhibitors and nonselective nonsteroidal antiinflammatory drugs after acute myocardial infarction. Circulation 2006;113:2906-13.

5.         Schjerning Olsen AM, Fosbol EL, Lindhardsen J, Folke F, Charlot M, Selmer C, Lamberts M, Bjerring Olesen J, Kober L, Hansen PR, Torp-Pedersen C, Gislason GH. Duration of treatment with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and impact on risk of death and recurrent myocardial infarction in patients with prior myocardial infarction: a nationwide cohort study. Circulation 2011;123:2226-35.

6.         Olsen AM, Fosbol EL, Lindhardsen J, Folke F, Charlot M, Selmer C, Bjerring Olesen J, Lamberts M, Ruwald MH, Kober L, Hansen PR, Torp-Pedersen C, Gislason GH. Long-term cardiovascular risk of nonsteroidal anti-inflammatory drug use according to time passed after first-time myocardial infarction: a nationwide cohort study. Circulation 2012;126:1955-63.

7.         Nussmeier NA, Whelton AA, Brown MT, Langford RM, Hoeft A, Parlow JL, Boyce SW, Verburg KM. Complications of the COX-2 inhibitors parecoxib and valdecoxib after cardiac surgery. N Engl J Med 2005;352:1081-91.

8.         Mamdani M, Juurlink DN, Lee DS, Rochon PA, Kopp A, Naglie G, Austin PC, Laupacis A, Stukel TA. Cyclo-oxygenase-2 inhibitors versus non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs and congestive heart failure outcomes in elderly patients: a population-based cohort study. Lancet 2004;363:1751-6.