Mis en ligne le 10 Mai 2012
Questions Fréquentes
Catherine JEUDY
Anesthésie et Réanimation polyvalente de l’Enfant
Pôle Anesthésie-Réanimation
CHU – 49933 ANGERS cedex 9
cajeudy@chu-angers.fr
Question 1 – Quelle place en salle de naissance pour le médecin anesthésiste-réanimateur ?
Question 2 – Sur quels critères débuter la réanimation du nouveau-né et comment évaluer son efficacité ?
Question 3 – Comment assurer une ventilation efficace au cours de la réanimation d’un nouveau-né en salle de naissance ?
Question 4 – Place et modalités du massage cardiaque externe ? (2, 3)
Question 5 – Quelles indications pour les médicaments et l’expansion volémique en salle de naissance ?
Question 6 – Quelle est la conduite à tenir en présence d’un liquide amniotique méconial ?
Question 7 – Quelles sont les particularités de la prise en charge de l’extrême prématuré < 28 SA en salle de naissance ?
Question 8 – La salle de naissance peut-elle être le lieu de décisions éthiques ?
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Question 1 – Quelle place en salle de naissance pour le médecin anesthésiste-réanimateur ?
Les toutes premières minutes de vie en salle de naissance représentent un moment crucial pour le pronostic ultérieur, en particulier neurologique, du nouveau-né.
Le suivi obstétrical et le diagnostic échographique anténatal permettent, dans la grande majorité des cas, de placer le futur nouveau-né dans un groupe à risque ; un transfert in utero vers une maternité de niveau III, immédiatement voisine d’une unité de réanimation néonatale est alors hautement recommandé, si le délai prévisible avant la naissance l’autorise. Pour tous les cas où la réanimation néonatale n’est pas prévisible, une équipe capable de prendre en charge un nouveau-né en détresse doit être immédiatement disponible et l’équipement nécessaire à cette prise en charge en permanence tenu prêt.
Le risque pour un médecin anesthésiste-réanimateur pratiquant l’anesthésie en milieu obstétrical, d’assumer la réanimation du nouveau-né en salle de naissance, en sus de la prise en charge anesthésique de la mère, est d’autant plus important que le nombre d’accouchements pratiqué annuellement est faible, tout particulièrement si le nombre d’accouchements est inférieur à 1000 par an (1). Il est important pour les praticiens potentiellement concernés :
- de connaître les recommandations concernant la réanimation néonatale proposées par l’ILCOR – International Liaison Committee on Resuscitation (2) et l’ERC – European Resuscitation Council (3) publiées tous les 5 ans, les dernières mises à jour datant de 2010 ;
- de se former et de maintenir leurs compétences en faisant appel, en particulier, aux techniques de simulation (2).
Question 2 – Sur quels critères débuter la réanimation du nouveau-né et comment évaluer son efficacité ?
Dans les pays industrialisés, 5 à 10 % des nouveau-nés requièrent une assistance pour commencer à respirer à la naissance, mais seulement 1 % nécessite des manœuvres de réanimation afin de restaurer leur fonction cardio-respiratoire.
La mise en œuvre d’une réanimation repose sur des critères essentiellement cliniques rapidement évalués à la naissance parallèlement à la réalisation des premiers soins « de routine » (Fig. 1) :
- l’enfant est essuyé et séché (stimulations tactiles douces avec des linges tièdes), installé sur une table radiante préchauffée et sa température contrôlée ;
- sa tête est maintenue en position perpendiculaire à celle du tronc, éventuellement en légère hyperextension à l’aide d’un billot n’excédant pas 2 cm ;
- en cas d’encombrement, une aspiration d’abord buccale pratiquée avec une sonde CH8, puis si besoin nasale avec une sonde CH6, peut être nécessaire. Ce geste n’est pas systématique ; il doit être réalisé doucement (pression négative du système d’aspiration ne dépassant pas 100 mmHg), car ces manœuvres douloureuses peuvent être à l’origine d’un retard à la mise en route de la ventilation spontanée, d’une bradycardie d’origine vagale et d’un laryngospasme.
L’évaluation clinique périodique toutes les 30 secondes et les gestes de réanimation sont ensuite réalisés de façon simultanée. Les critères de mise en œuvre et d’évaluation de l’efficacité de la réanimation sont :
- en premier lieu la fréquence cardiaque, qui pour l’ILCOR reste le paramètre essentiel d’évaluation : fréquence cardiaque égale ou supérieure à 100 min-1, auscultation précordiale plutôt que palpation des battements du cordon risquant de sous-estimer la fréquence cardiaque (2, 3) ;
- la qualité de la respiration : fréquence respiratoire, ampliation thoracique, auscultation, présence de gasps ou geignements (3) ;
- le tonus : un nouveau-né hypotonique est probablement inconscient et requiert une assistance ventilatoire d’emblée (3) ;
- la coloration n’est pas retenue comme critère d’évaluation de l’oxygénation du nouveau-né (3).
Le score d’Apgar, tenant compte des 3 critères retenus, en particulier de la fréquence cardiaque, garde sa légitimité dans l’évaluation de l’efficacité de la réanimation (3).
La mesure sus-ductale, au niveau de la main droite, de la saturation en oxygène par oxymétrie de pouls (SpO2) est proposée comme critère d’évaluation en salle de naissance depuis une dizaine d’années. Le capteur est rapidement et facilement mis en place, sous réserve d’un nettoyage préalable. La principale limite de cette technique est notée dans l’algorithme de prise en charge proposé par l’ERC : la mesure n’est pas véritablement interprétable pendant les premières minutes de vie, le temps que la SaO2, qui est de 60% environ in utero, atteigne sa valeur normale en post-natal, indépendamment de toute situation pathologique (4, 5). Les valeurs attendues de SpO2sont comprises entre 80 et 85 % à 5 minutes de vie, 85 et 95 % à 10 minutes de vie (3). Selon les recommandations de l’ILCOR, cette technique ne peut donc pas à la phase initiale de la réanimation se substituer aux critères d’évaluation cliniques, en particulier à la fréquence cardiaque ; elle permet cependant d’évaluer secondairement l’oxygénation, guidant le réglage du niveau de concentration en O2au cours de la réanimation (2).
Fig. 1 – Algorithme de prise en charge du nouveau-né à la naissance d’après l’ILCOR et l’ERC (6)
Question 3 – Comment assurer une ventilation efficace au cours de la réanimation d’un nouveau-né en salle de naissance ?
La mise à jour de 2005 des recommandations de l’ILCOR avait déjà priorisé le rétablissement précoce d’une ventilation adéquate (7). Ceci reste vrai pour les recommandations publiées en 2010.
Après réalisation des premiers soins (essuyage, séchage, installation, éventuelle désobstruction douce), si la fréquence cardiaque est inférieure à 100 min-1et/ou si le nouveau-né ne respire pas de façon efficace ou présente des apnées, la priorité est d’assurer une ventilation en pression positive.
Ventilation en pression positive
Chez le nouveau-né en détresse, il est recommandé de pratiquer 5 premières insufflations prolongées au masque facial, d’une durée de 2 à 3 secondes, d’un volume égal à environ 6 ml.kg-1, à pression constante (30 cmH2O chez le nouveau-né à terme, 20-25 cmH2O chez le prématuré). Cette procédure favorise la résorption du liquide alvéolaire et la constitution de la CRF ; elle a également pour but d’induire une ventilation autonome par le biais du déclenchement du réflexe d’inflation de Head.
L’utilisation d’un matériel permettant un contrôle des pressions d’insufflation lors de la ventilation, soit au masque, soit sur tube endotrachéal, à partir d’un débit de gaz continu dont la FiO2peut être réglée, type Néopuff RDÒ(Fischer et Paykel), est à privilégier afin de limiter le baro- et le volo-traumatisme chez le prématuré comme chez le nouveau-né à terme (8).
Si la fréquence cardiaque augmente, mais que le nouveau-né ne respire pas de façon satisfaisante, la ventilation en pression positive doit être poursuivie : pressions d’insufflation 20 cmH2O, fréquence entre 30 et 60 min-1, sauf quand un massage cardiaque est associé, la fréquence de la ventilation manuelle devant alors être réduite à 30 min-1.
Air ou oxygène ? (2, 3)
Dès 1998, certaines études avaient préconisé l’utilisation de l’air médical, dans la mesure où une exposition même brève à de hautes concentrations d’O2immédiatement après la naissance semble avoir des conséquences sur le délai de reprise de la ventilation spontanée et des effets à long terme sur le métabolisme cellulaire de l’oxygène.
A la lumière des recommandations les plus récentes, la réanimation du nouveau-né à terme en salle de naissance doit être débutée avec une FiO2à 21 % ; la fraction inspirée en O2est augmentée secondairement si la fréquence cardiaque ou la SpO2restent basses malgré une ventilation efficace.
En revanche, chez le prématuré d’âge gestationnel inférieur à 32 SA, un mélange air/oxygène doit être utilisé d’emblée, la FiO2étant réglée en fonction de la SpO2.
Dans tous les cas, l’utilisation prolongée et inutile de l’O2doit être évitée, l’adjonction d’O2ayant pour but l’obtention d’une normoxie en évitant l’hyperoxie.
Intubation trachéale
Elle est nécessaire en cas d’échec de la ventilation en pression positive initiale ou si celle-ci est prolongée en l’absence d’efficacité de la réanimation, en cas de contre-indication à la ventilation au masque facial (hernie de coupole diaphragmatique par exemple), enfin dans le cas de l’extrême prématurité.
Le calibre de la sonde est fonction du poids de l’enfant : n°2,5 pour un poids inférieur à 2,5 kg, n°3 entre 2,5 kg et 4 kg, n°3,5 au-delà de 4 kg.
Pour les équipes françaises, la voie naso-trachéale est en règle générale préférée (facilité technique, fixation plus fiable). Le repère à la narine doit être ajusté en fonction du poids selon la formule : 7 + 1 cm/kg de poids. Le recours à la voie oro-trachéale est nécessaire en cas d’atrésie choanale ou lorsque les fosses nasales sont très étroites (nouveau-nés de très faible poids de naissance) ; la formule est alors différente : 6 + 1 cm/kg de poids.
L’auscultation est systématique au décours de l’intubation afin de dépister une éventuelle intubation sélective.
Une aspiration trachéale doit autant que possible précéder la reprise de l’assistance ventilatoire, surtout si le liquide amniotique n’est pas clair (méconium, sang).
Monitorage du CO2expiré
Le monitorage du CO2expiré (ETCO2) est considéré comme le mode de validation le plus fiable de l’intubation trachéale, sous réserve que le nouveau-né ait une circulation spontanée efficace (2, 3). Ce monitorage n’est cependant pas disponible en routine dans les salles de naissance. En revanche, les détecteurs colorimétriques de CO2expiré ne sont pas recommandés (2).
Utilisation du masque laryngé (2, 3)
L’utilisation du masque laryngé pour la ventilation en pression positive du nouveau-né à terme ou prématuré n’est pas recommandée en routine. Cette technique peut cependant être une alternative précieuse en cas de ventilation au masque facial inefficace ou d’échec d’intubation, chez un nouveau-né de poids supérieur à 2000 g et d’âge gestationnel supérieur ou égal à 34 SA.
Question 4 – Place et modalités du massage cardiaque externe ? (2, 3)
Ventilation et oxygénation efficaces permettent à elles seules, dans la plupart des cas, de restaurer les fonctions vitales d’un nouveau-né en détresse. En cas d’asystolie ou de bradycardie inférieure à 60 battements par minute, au-delà de 30 secondes de ventilation efficace, chez un enfant peu réactif, il est nécessaire de débuter un MCE ; le rapport compressions/insufflations doit être de 3 sur 1 (90 compressions pour 30 insufflations) ; la qualité des compressions thoraciques et de la ventilation est cependant plus importante que le strict respect des fréquences recommandées. L’association ventilation/MCE nécessite 2 personnes, sauf si l’enfant est déjà intubé et en ventilation mécanique.
Deux techniques de MCE sont classiquement décrites ; dans les deux cas, la pression est exercée au niveau du tiers inférieur du sternum, la dépression thoracique correspondant à environ un tiers du diamètre thoracique antéro-postérieur et la phase de compression étant plus courte que la phase de relaxation ; entre les deux techniques, celle qui est la plus satisfaisante en terme d’amélioration du débit cardiaque, de la pression de perfusion coronaire et de la pression artérielle systolique, est l’application des 2 pouces sur le tiers inférieur du sternum, les mains empaumant le thorax ; l’autre méthode, utilisée si le réanimateur est seul ou si l’accès à l’ombilic est requis pour la mise en place d’un abord veineux, consiste en une compression du sternum avec l’index et le majeur d’une main.
La fréquence cardiaque spontanée doit être évaluée toutes les 30 secondes, le MCE pouvant être suspendu lorsqu’elle est supérieure ou égale à 60 battements par minute de manière stable, seule la ventilation étant alors poursuivie.
Question 5 – Quelles indications pour les médicaments et l’expansion volémique en salle de naissance ?
Leur utilisation au cours de la réanimation du nouveau-né est rarement nécessaire.
Adrénaline (2, 3)
L’administration d’adrénaline est indiquée lorsque, malgré une ventilation et un MCE efficacement effectués, la fréquence cardiaque reste inférieure à 60 battements par minute.
En l’absence d’abord veineux, la première dose d’adrénaline peut être administrée par voie endotrachéale (50 à 100 µg.kg-1soit 0,5 – 1 ml.kg-1d’une solution à 1:10.000 de sérum salé isotonique – 1 mg Adrénaline + 9 ml NaCl 0,9 %). Une administration endotrachéale distale par l’intermédiaire d’une sonde d’aspiration trachéale, suivie de l’instillation de 0,5 ml de sérum salé isotonique et de la réalisation de 4 ou 5 insufflations profondes, est recommandée (8). La voie intraveineuse est à privilégier ; la dose recommandée est alors de 10 µg.kg-1(0,1 ml.kg-1d’une solution à 1:10.000 de sérum salé isotonique) ; cette même dose peut être renouvelée toutes les 3 à 5 minutes si besoin jusqu’à la posologie cumulée de 30 µg.kg-1.
Bicarbonate de sodium
L’administration de bicarbonate de sodium n’est pas recommandée au cours d’une réanimation néonatale de brève durée ; en cas d’arrêt cardiaque prolongé, de durée supérieure à 5 minutes et/ou d’acidose métabolique sévère documentée, et seulement après obtention d’une ventilation et d’une circulation satisfaisantes, une dose de 1 à 2 mmoles.kg-1d’une solution à 0,5 mmoles.ml-1(2 à 4 ml.kg-1de bicarbonate semi-molaire dilué dans une quantité identique de sérum glucosé 5%) peut être administrée en IV lent sur une durée d’au moins 2 minutes [3].
Naloxone
La naloxone n’est pas recommandée en salle de naissance pour les nouveau-nés présentant une dépression respiratoire secondaire à l’administration de morphiniques chez la mère. Une assistance ventilatoire est alors préconisée jusqu’à récupération d’une fonction respiratoire satisfaisante (2).
Expansion volémique
Une expansion volémique est indiquée au cours de la réanimation du nouveau-né en salle de naissance en cas d’hypovolémie par pertes sanguines évidentes, d’une anémie sévère (alloimmunisation anti-D, syndrome transfuseur-transfusé sur grossesse gémellaire monochoriale) ou de signes de choc (pâleur, insuffisance circulatoire périphérique, pouls faible) chez un nouveau-né pour lequel les autres procédures de réanimation sont inefficaces (9).
L’expansion volémique fait appel en première intention aux cristalloïdes (sérum salé isotonique). L’albumine n’est pas recommandée. Le volume préconisé est de 10 ml.kg-1IV en 5 à 10 minutes, une seconde administration équivalente étant indiquée selon l’évaluation de la tolérance de la première administration et la cause de l’hypotension artérielle. Une transfusion de concentré érythrocytaire de groupe O Rhésus négatif est indiquée en cas de pertes sanguines avérées importantes (3).
Voies d’administration
Le cathéter veineux ombilical, positionné au premier repère, est la voie d’administration de choix (3). La voie intra-osseuse au niveau tibial n’est pas communément utilisée chez le nouveau-né, surtout en raison de l’inadéquation du trocart à la petite taille et à la fragilité de l’os tibial du nouveau-né ; elle est cependant proposée pour les nouveau-nés présentant une détresse sévère à la naissance en cas d’échec de mise en place d’un abord veineux (2).
Question 6 – Quelle est la conduite à tenir en présence d’un liquide amniotique méconial ?
La contamination du liquide amniotique par le méconium est une réponse à une situation pathologique anténatale à l’origine d’une augmentation du péristaltisme intestinal et d’un relâchement sphinctérien chez le fœtus. Approximativement, 13 % des nouveau-nés naissent avec un liquide amniotique méconial et 25 à 30 % d’entre eux naissent en détresse et requièrent une réanimation à la naissance ; 5 à 12 % développent un syndrome d’inhalation méconiale (Meconium Aspiration Syndrome : MAS), affection sévère en termes de mortalité et de morbidité (10).
En présence d’un liquide amniotique méconial, l’aspiration oro- et naso-pharyngée intra-partum avant le dégagement des épaules n’est plus préconisée. Les recommandations de 2005 restent pertinentes pour l’ERC (3) :
- chez le nouveau-né présentant une dépression respiratoire, une hypotonie et/ou une fréquence cardiaque inférieure à 100.min-1à la naissance : aspiration oro- et naso-pharyngée sous laryngoscopie directe, puis intubation trachéale pour aspiration endo-trachéale et ventilation en pression positive ; en cas de tentative d’intubation prolongée ou d’échec d’intubation, ventilation au masque facial, surtout si la bradycardie persiste ;
- chez le nouveau-né vigoureux : surveillance et intubation en cas de détresse respiratoire secondaire.
Pour l’ILCOR, en l’absence d’études randomisées contrôlées, l’aspiration oro- et naso-pharyngée, ainsi que l’aspiration endotrachéale systématiques ne peuvent être recommandées, y compris chez les enfants en détresse sévère à la naissance (2).
Question 7 – Quelles sont les particularités de la prise en charge de l’extrême prématuré < 28 SA en salle de naissance ?
Lutte contre l’hypothermie (2, 3)
- Température ambiante supérieure à 26°C en salle de naissance ;
- Immédiatement après la naissance, sans séchage préalable, installation de l’enfant dans un sac en polyéthylène (tous les gestes de réanimation peuvent être réalisés sans ôter le sac) et mise en place d’un bonnet en jersey ;
- Monitorage de la température (sonde thermique cutanée) en raison du risque faible mais réel d’hyperthermie, délétère au plan neurologique.
Ventilation
- Intubation trachéale systématique par voie nasale avec une sonde 2,5 à canal latéral (sans dépasser le repère 7 à la narine), sous oxygénation continue à l’aide d’un raccord de Beaufils (8) ;
- Ventilation en pression positive :
- Monitorage des pressions d’insufflation qui ne doivent pas dépasser 20-25 cmH2O ;
- Réglage du volume courant insufflé entre 4 et 8 ml.kg-1 ;
- Instauration précoce d’une pression d’expiration positive (PEP de 4 à 6 cmH2O) dans le but d’améliorer la compliance pulmonaire et les échanges gazeux ;
- Utilisation d’un mélange air/O2, la FiO2, idéalement guidée par la mesure de la SpO2 ;
- Administration de surfactant exogène naturel par voie intratrachéale, le plus précocement possible (Curosurf â200mg.kg-1).
Prévention de l’hypoglycémiepar mise en place précoce d’une voie veineuse périphérique permettant d’administrer une perfusion glucosée.
Question 8 – La salle de naissance peut-elle être le lieu de décisions éthiques ?
En cas d’extrême prématurité aux limites de la viabilité (âge gestationnel inférieur à 23 SA) et/ou immaturité (poids inférieur à 400g) ou d’anomalies congénitales sévères (anencéphalie, trisomie 13 ou 18 confirmées), en présence d’un risque de décès précoce ou de séquelles extrêmement lourdes, la non-indication de réanimation à la naissance est légitime. Si l’information parentale a été absente ou incomplète ou si le pronostic reste incertain au moment de la naissance, une réanimation peut être initialement tentée, la poursuite des soins pouvant secondairement être remise en cause dans le service de néonatologie, après évaluation pronostique, discussion multidisciplinaire avec l’équipe soignante et information des parents.
En cas d’absence de reprise de l’activité cardiaque après 10 minutes de réanimation, en raison d’un pronostic extrêmement grave tant au plan vital qu’au plan du risque de séquelles neurologiques lourdes, l’arrêt de la réanimation d’un nouveau-né peut se discuter en salle de naissance. La poursuite de la réanimation peut cependant se justifier à la lumière de plusieurs facteurs : cause de l’arrêt cardio-respiratoire, âge gestationnel, réversibilité potentielle de la situation, degré de morbidité consentie par les parents lors des entretiens pré et post natals.
