Réponse de la Société Française d’Anesthésie Réanimation ( SFAR) suite à la demande de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) sur la prescription des Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) vis à vis du risque infectieux en anesthésie et en réanimation.

Novembre 2023 

AINS pour la gestion de l’analgésie péri-opératoire

 

Rédacteur(ice)s : Cyril QUEMENEUR, Hélène BATOZ, Julie GAUME pour le Comité Douleur-ALR

Relecteur(ice)s : Pr Hélène BELOEIL, Membres du comité douleur-ALR

 

Les AINS (non sélectifs et inhibiteurs sélectifs COX-2) ont un intérêt considérable, que nous détaillerons, dans la gestion de l’analgésie postopératoire.

Leur utilisation dans les contextes spécifiques de l’anesthésie et de la réanimation requiert une évaluation approfondie de leurs avantages potentiels et de leurs risques associés.

L’objectif de cet avis est donc d’examiner de manière critique les données cliniques disponibles, de mettre en lumière les bénéfices des AINS dans ces domaines et d’identifier les meilleures pratiques pour leur utilisation sécuritaire et efficace.

Nous nous efforcerons de passer en revue les preuves scientifiques disponibles, d’analyser les avantages potentiels des AINS en périoperatoire et en réanimation, tout en restant attentifs aux enjeux de sécurité et d’efficacité.

Nous espérons que cet avis aidera à éclairer les pratiques cliniques dans le domaine de l’anesthésie et de la réanimation, et contribuera à une meilleure compréhension de l’utilisation des AINS, en mettant en exergue leurs bénéfices tout en minimisant les risques.

Bénéfice des AINS sur la douleur postopératoire

À l’heure d’une crise sans précédent outre atlantique concernant les opioïdes de synthèse (en particulier : Fentanyl et Tramadol) (1), il apparait comme un enjeu majeur de limiter en postopératoire la prescription de ces molécules que cela soit des opioïdes dits « faibles » (Tramadol) ou forts (Sulfate de morphine, Oxycodone, Fentanyl, Sufentanil).

Les différentes méta-analyses récentes s’intéressant à l’analgésie post-opératoire font toutes ressortir les anti-inflammatoires comme la pierre angulaire de l’analgésie multimodale (2,3). La méta-analyse du Pr Martinez réalisée en 2017 les retrouve comme un des meilleurs épargneurs morphiniques post-opératoire avec –12.9 mg [–15.1; –10.6] d’épargne morphinique sur 24 h post-opératoire avec un impact majeur sur la réduction des effets secondaires liés aux morphiniques notamment les nausées vomissements post-opératoires.

Les recommandations des différentes sociétés savantes respectivement françaises et américaines les placent, en conséquence, en première intention dans l’analgésie post-opératoire (4,5).

Sécurité des AINS

Les AINS ont longtemps fait l’objet de préoccupations concernant leurs effets secondaires, nous allons les énumérer un à un et objectiver le niveau de preuve s’y rattachant et nous nous attacherons plus particulièrement, pour finir, aux données infectieuses, comme demandé par l’ANSM.

Risque de saignement

Le risque de saignement postopératoire ne semble pas être majoré avec une utilisation raisonnée et courte des anti-inflammatoires non stéroïdiens dans le contexte post-opératoire (6–8).

Risque sur la cicatrisation et la consolidation

En chirurgie orthopédique, une réserve était émise sur les AINS et le risque de non consolidation post-opératoire. Ces réserves sont levées depuis plusieurs années et notamment en chirurgie rachidienne qui faisait l’objet de préoccupations (9,10).

Risque sur les fuites anastomotiques en chirurgie digestive

En chirurgie digestive, les AINS sont considérés comme favorisant le risque de fuite anastomotique et de lâchage de suture post-opératoire, les analyses en sous-groupes ont montré que les AINS non sélectifs, mais pas les inhibiteurs sélectifs de la cyclooxygénase-2, pouvaient être associés aux fuites anastomotiques (11). En revanche devant le faible surrisque estimé et la balance bénéfice-risque favorable notamment sur la douleur post-opératoire, les AINS restent recommandés par les sociétés internationales de chirurgie digestive en contexte post-opératoire (12–14).

Dans le cas de la chirurgie colorectale, ces dernières années ont été marquées par une discussion active sur le rapport risque-bénéfice des AINS. Une association avec un risque plus élevé de fuite anastomotique après une résection colorectale a été suggérée pour la première fois il y a plus de dix ans (15). Plusieurs études et méta-analyses à grande échelle ont été publiées depuis lors ; certaines ont confirmé que l’utilisation des AINS était sans danger (16–18), tandis que d’autres ont trouvé des preuves de risque (19,20) et se sont montrées prudentes (12). Certaines études ont constaté que les AINS non sélectifs étaient plus risqués que les inhibiteurs spécifiques de la COX-2 (19,21). Au final, le risque semble limité à la chirurgie touchant le rectum (c’est-à-dire que les colectomies simples ne sont pas concernées). Par ailleurs, ce risque, s’il existe est très faible. Les AINS restent ainsi recommandés dans le contexte péri -opératoire par les sociétés scientifiques internationales (12–14), certaines précisant une recommandation forte pour la colectomie et faible pour la chirurgie rectale (Lirk et al, EJA 2023 : PROSPECT guideline for laparoscopic colorectal surgery: a systematic review and procedure-specific postoperative pain management recommendations. In press)

Risque gastrique en postopératoire

La prescription post-opératoire avec une durée limitée à 5 jours est sûre en terme d’évènements gastro-intestinaux et ne semble pas majorer la survenue de saignements digestifs ou d’ulcères (22). Des études s’intéressant à la survenue d’évènements digestifs sur le long terme retrouvent une incidence inférieure à 1% d’évènements indésirables à un an chez des patients traités par AINS au long cours (23).

Risque cardiovasculaire

Les AINS et particulièrement les inhibiteurs selectifs de Cox 2 ont été mis en cause dans la survenue d’évènements cardiovasculaires. Ces derniers sont actuellement contre-indiqués chez les patients ayant des antécédents athéro-thrombotiques. Il en est de même pour le Diclofénac. Les autres AINS non sélectifs restent recommandés, aucun surrisque n’ayant été clairement démontré notamment au décours d’une prescription de courte durée (4).

Risque rénal

Les données des dernières méta-analyses s’intéressant à la sécurité des AINS chez les patients à fonction rénale normale ne retrouvent pas de surrisque d’insuffisance rénale aigue, pas de variation significative de créatininémie ou de modification de la diurèse, chez les patients sous AINS en contexte post-opératoire (24).

Les recommandations de la société française d’anesthésie-réanimation les recommandent en contexte post-opératoire pour les patients avec une clairance de la créatinine supérieure à 50mL/min (4). L’insuffisance rénale reste en revanche une des rares contre-indications absolues des AINS.

AINS et risque infectieux en postopératoire

Une augmentation du risque de complications infectieuses est parfois redoutée chez les patients recevant un AINS.

Il existe, notamment, un risque de cellulite chez les enfants atteints de varicelle (25).

En dehors de ce contexte, des études portant sur de larges cohortes n’ont pas mis en évidence d’aggravation de la morbidité ou de la mortalité lors de l’administration d’AINS chez des patients en sepsis (26).

Dans le contexte post-opératoire, nous allons détailler par types de chirurgie.

En chirurgie maxillo-faciale

En ce qui concerne le risque infectieux lors de la prise d’AINS en chirurgie buccale, il n’est pas formellement prouvé que les AINS aggravent les infections en chirurgie stomatologique ou maxillo-faciale (27), ils restent donc recommandés et font partie de l’arsenal thérapeutique, uniquement à dose antalgique, et sans couverture antibiotique systématique. En implantologie dentaire, des recommandations récentes les font apparaitre comme une des thérapeutiques à prioriser en post-opératoire (28,29).

En chirurgie digestive

Comme décrit précédemment, les AINS ne ressortent pas comme facteur de risque de fuite anastomotique ou d’infections post-opératoires en chirurgie digestive (30).

En chirurgie cardiaque

Les AINS ne ressortent pas comme facteurs de risque d’infection post-opératoire ou de mauvaise consolidation sternale en chirurgie cardio-thoracique dans les études les plus récentes (31).

En chirurgie orthopédique

Les AINS sont les meilleurs épargneurs morphiniques en post-opératoire de chirurgie orthopédique, ils n’apparaissent pas comme facteurs de risque d’infection post-opératoire quand ils sont utilisés en post-opératoire en cure courte (< 2 semaines) (32).

AINS et pédiatrie

En pédiatrie, les AINS ont une efficacité antalgique supérieure au paracétamol, à la codéine et à leur association dans de nombreux contextes de douleur notamment en postopératoire et en traumatologie.

Les AINS sont recommandés par l’HAS en antalgie de l’enfant dans de nombreuses situations, dès que le paracétamol est insuffisant pour soulager : recommandations de l’HAS 2016 dans la fiche mémo 2016 dédiée aux traitement antalgiques ambulatoires après la suppression de la codéine. La société française d’ORL a de son côté en 2017 et 2019 précisé les indications des AINS lors des infections ORL courantes (33).

Les effets indésirables sont rares, voire exceptionnels si les contre-indications et précautions sont bien respectées.

L’ibuprofène est l’AINS de référence en pédiatrie. L’ANSM ne recommande pas d’associer systématiquement des inhibiteurs de la pompe à protons chez l’enfant (RBP Afssaps 2008 – Antisécrétoires chez l’enfant).

Concernant le risque hémorragique, de nombreuses publications récentes ne retrouvent pas d’augmentation du risque hémorragique après chirurgie amygdalienne (34). Comme dans cette étude prospective en 2016 menée sur 4 ans, 6014 enfants, sur l’incidence des réadmissions et ré interventions pour saignement post amygdalectomie dans 2 groupes (paracétamol/codéine versus ibuprofène). Lorsque que le facteur de l’âge était ajusté, il n’y avait pas de différence significative du taux de réadmission (3,4% vs 3,6%, p=0.63) ni du taux de reprises chirurgicales pour saignement (1,9% vs 2,2% ; p=0,54)(35). La littérature abonde dans ce sens (7,36,37).

Concernant la question des AINS dans la chirurgie abdominale de l’enfant et en particulier dans la péritonite appendiculaire, la littérature récente ne retrouve pas d’augmentation du risque infectieux. Dans une étude de cohorte rétrospective menée sur 78926 enfants d’âge moyen 11,4 ans opérés d’une appendicite aigue, dont le critère de jugement principal était le taux de réadmissions pour complication infectieuse dans les 30 jours post-opératoires. Il n’a pas été retrouvé de surrisque lié à la prescription de kétorolac en périopératoire (38).

Des résultats similaires ont été retrouvés dans d’autres chirurgies pédiatriques comme la chirurgie cardiaque (39) ou orthopédique.

Pour finir, les AINS restent un traitement incontournable de la douleur postopératoire en pédiatrie car il existe peu d’alternatives thérapeutiques notamment par voie orale (arrêt de la codéine pour les enfants de moins de 12 ans) et car il existe très peu d’effets secondaires chez l’enfant lorsque les traitements sont adaptés en termes de posologie et de durée. Une revue de la littérature en 2022 conclut sur l’importance des AINS en association avec le paracétamol pour contrôler la douleur postopératoire en terme d’efficacité, permettant une réduction des besoins en morphiniques et des nausées vomissements postopératoire (NVPO) (40).

Conclusion

En conclusion, il est impératif de reconnaître que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) demeurent des outils inestimables dans la gestion de la douleur post-opératoire, lorsque leur utilisation est basée sur des critères stricts et respectueux des contre-indications. La balance bénéfice-risque, à la lumière des données actuelles, continue de pencher en faveur de leur utilisation raisonnée.

Il est essentiel de rappeler que la gestion de la douleur après une intervention chirurgicale est d’une importance capitale pour le rétablissement du patient. Les AINS peuvent jouer un rôle significatif dans la réduction de la douleur, de l’inflammation, et dans la minimisation de la dépendance aux opioïdes, tout en favorisant une récupération plus rapide. De plus, dans le contexte actuel de crise des opiacés, il est plus crucial que jamais de proposer des alternatives aux opioïdes pour le soulagement de la douleur.

Une gestion judicieuse de ces médicaments, en tenant compte des facteurs individuels, demeure un élément essentiel pour garantir des soins de qualité et pour répondre aux défis posés par la crise des opiacés.

Références

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