Ce texte a été validé par le CA de la SFAR le 14 décembre 2001. Il fera l’objet d’une publication dans les pages “Formation-information” des AFAR .
Ce document ainsi que des annexes (exemples de documents) sont disponibles en format PDF à la fin de cette page.
Composition du groupe de travail
Coordonnateurs
Béatrice EON (Marseille)
Jean-Claude GRANRY (Angers)
Membres
Sadek BELOUCIF (Paris)
Christian CONSEILLER (Paris)
Marc DAHLET (Strasbourg)
Georges GOURSOT (Provins)
Laurent JOUFFROY (Strasbourg)
Alain LANDAIS (Argenteuil)
Michel LEVY (La Roche sur Yon)
Pierre MAURETTE (Bordeaux)
1 – Introduction
Le dossier d’anesthésie, élément essentiel de la continuité des soins en période périanesthésique et périinterventionnelle, a pour objectif de rassembler l’ensemble des informations concernant les périodes pré, per et post anesthésiques pour tout acte d’anesthésie délivré à un patient. Ces informations enregistrées dans leur totalité doivent pouvoir être facilement communiquées aux différents médecins intervenant à toutes les étapes de la prise en charge périanesthésique et périinterventionnelle.
Un dossier individuel global d’anesthésie est une nécessité pour un établissement donné. Il est spécifique, facilement identifiable et est inclus dans le dossier du patient dont il partage la sauvegarde et le statut confidentiel.
1.1. Les objectifs du groupe de travail ont été ainsi définis :
- étudier les éléments constitutifs du dossier anesthésique et proposer des exemples de documents utilisables par la majorité des médecins anesthésistes réanimateurs,
- en respectant
- les obligations administratives juridiques et réglementaires
- les principes de la procédure d’accréditation
- les normes et recommandations sécuritaires,
- fournir un outil d’évaluation et d’amélioration de la qualité du dossier anesthésique.
La méthodologie utilisée a consisté en l’étude des différentes étapes de la prise en charge anesthésique du patient.
A chaque étape, les obligations et recommandations sont rappelées, les principaux éléments constitutifs du dossier sont décrits et des exemples de documents sont fournis.
Il a paru également important au groupe d’individualiser un chapitre concernant le dossier anesthésique informatisé, d’envisager les problèmes rencontrés par l’assemblage des différents documents et leur archivage.
Des critères précis d’évaluation de la qualité du dossier sont également proposés, adaptés aux exemples fournis.
Enfin, soulignons que les documents décrits dans ce travail sont applicables à la grande majorité des pratiques anesthésiques mais ne peuvent entrer dans les détails inhérents à certaines spécialités. Surtout, ce document n’est pas opposable ; il s’agit d’un outil d’aide à la constitution du dossier d’anesthésie et non d’une norme. Les suggestions de tous en feront, nous l’espérons, un travail évolutif.
1.2. Le contenu du dossier médical du patient
[Art. R. 710-2-2 du Code de la Santé Publique (Décr. n° 2002-637 du 29 avril 2002, art. 9)]
Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés :
1.2.1. Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment :
1 – La lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou de l’admission.
2 – Les motifs d’hospitalisation.
3 – La recherche d’antécédents et de facteurs de risques.
4 – Les conclusions de l’évaluation clinique initiale.
5 – Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée.
6 – La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences.
7 – Les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d’imagerie.
8 – Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l’article L. 1111-4.
9 – Le dossier d’anesthésie.
10 – Le compte rendu opératoire ou d’accouchement.
11 – Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire.
12 – La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d’incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l’article R. 666-12-24.
13 – Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires.
14 – Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers.
15 – Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé.
16 – Les correspondances échangées entre professionnels de santé.
1.2.2. Les informations formalisées établies à la fin du séjour
Elles comportent notamment :
1 – Le compte rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occasion de la sortie.
2 – La prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie.
3 – Les modalités de sortie (domicile, autres structures).
4 – La fiche de liaison infirmière.
1.2.3. Informations
mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.
Sont seules communicables les informations énumérées aux 1.2.1. et 1.2.2.
1.3. Identifications
[Art. R. 710-2-3 du Code de la Santé Publique (Décr. n° 2002-637 du 29 avril 2002, art. 9)]
Le dossier comporte l’identification du patient ainsi que, le cas échéant, celle de la personne de confiance définie à l’article L. 1111-6 et celle de la personne à prévenir.
Chaque pièce du dossier est datée et comporte l’identité du patient (nom, prénom, date de naissance ou numéro d’identification) ainsi que l’identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations. Les prescriptions médicales sont datées avec indication de l’heure et signées ; le nom du médecin signataire est mentionné en caractères lisibles.
1.4. L’accès au dossier médical du patient
[Art. R. 710-2-1 du Code de la Santé Publique (Décr. n° 2002-637 du 29 avril 2002, art. 1 à 9)]
L’accès au dossier médical peut être demandé par la personne concernée, son ayant droit en cas de décès, la personne ayant l’autorité parentale pour un mineur, le tuteur ou encore un médecin désigné comme intermédiaire.
La réponse doit intervenir dans un délai de huit jours, ou de deux mois quand les informations remontent à plus de cinq ans.
Le demandeur peut consulter les documents sur place et en obtenir des copie ou les recevoir par courrier.
1.3. Dossier anesthésique et accréditation
Le dossier anesthésique ne fait actuellement l’objet d’aucun référentiel spécifique.
Seule la référence Dossier Patient (DPA) 5d mentionne directement le dossier d’anesthésie :
” le dossier du patient comporte, lorsque sa prise en charge l’exige, des éléments d’information spécialisés “.
Les éléments d’information spécialisés sont notamment :
- le dossier anesthésique
- le compte rendu opératoire
- le compte rendu d’accouchement
- le dossier transfusionnel
- la fiche de traçabilité des éléments dérivés du sang
- le consentement écrit du patient pour les situations qui l’exigent.
Chaque établissement a élaboré son propre dossier. L’accréditation nous invite à initier dans ce cadre une démarche d’assurance qualité :
- état des lieux et identification des dysfonctionnements
- référentiel et analyse de la conformité
- plan d’actions pour l’amélioration
Références
– Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé et ses principaux articles : Art. L. 1110-4 (respect de la vie privée et du secret des informations) ; Art. L. 1111-4 (respect de la volonté de la personne) ; Art. L. 1111-5 (consentement et personne mineure) ; Art. L. 1111-6 (personne de confiance) ; Art. L. 1111-7 (droits d’accès) ; Art. L. 1111-8 (hébergement des données) ; Art. L. 1112-1 (obligation de communication des informations médicales dans les établissements de santé).
– Décret n° 2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l’accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé (en application des articles L. 1111-7 et L. 1112-1 du Code de la Santé Publique).
– Décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995 portant code de déontologie médicale : article 45 et article 46
– Loi n° 79-18 du 3 janvier 1979 sur les archives
– Falcon D, François P, Jacquot C, Payen JF. Evaluation de la qualité de remplissage du dossier d’anesthésie. SFAR 1997. Abstract R066.
– Eon B, Gouvitsos F, Gouin S, Scemama F, Grégoire R, Gouin F. Evaluation de la qualité des comptes rendus de consultation pré anesthésique. SFAR 1998. Abstract R362.
– Granry JC, Poirier N, Houi N. Dossier anesthésique et accréditation. Ann Fr Anesth Réanim 2001;20:21-4.
2 – La période pré consultation
Cette période, qui s’étend de la consultation chirurgicale à la consultation pré anesthésique, n’est régie a priori par aucune obligation ni recommandation. Elle peut être utilisée pour faciliter la consultation pré anesthésique pour l’intermédiaire de trois éléments :
- la demande de consultation pré anesthésique
- le questionnaire pré anesthésique
- l’information aux patients
2.1. La demande de consultation pré anesthésique
Un avis médical spécialisé demandé par un praticien fait toujours l’objet, en dehors de l’urgence, d’une demande écrite et circonstanciée de la part de ce dernier. L’anesthésie échappe actuellement à cette règle. Il serait certainement souhaitable que, lorsqu’un opérateur décide d’une intervention nécessitant le concours d’un médecin anesthésiste-réanimateur, il exprime formellement sa demande comprenant en particulier :
- les coordonnées du patient
- les principaux antécédents et thérapeutiques
- le motif, le type et la date prévus de l’intervention
Deux exemples de ce type de demande sont joints en annexe.
2.2. Le questionnaire pré anesthésique
Un certain nombre d’équipes anesthésiques font remettre aux patients lors de la consultation chirurgicale un questionnaire pré anesthésique, précisant en particulier (exemple en annexe) :
- les antécédents médico-chirurgicaux (hospitalisations antérieures)
- les antécédents anesthésiques, s’ils existent, et transfusionnels
- les habitudes de vie
- et les traitements en cours (ordonnances)
Il est demandé au patient ou à son entourage de remplir ce questionnaire, avec l’aide éventuelle du médecin traitant. Le document est remis au médecin anesthésiste réanimateur lors de la consultation pré anesthésique.
Les avantages de ce questionnaire sont certains :
– synthèse de ses antécédents par le patient lui-même
– recueil des informations sans doute plus exhaustif que lors de la consultation
– attention particulière accordée à l’acte anesthésique
mais les inconvénients ne sont pas négligeables :
– oubli d’informations essentielles
– limitation du dialogue médecin-patient
– ” automatisation ” de la consultation
Il s’agit donc d’un outil intéressant mais qui ne peut se substituer à l’interrogatoire effectué par le médecin.
Deux exemples de questionnaires sont joints en annexe.
2.3. Information aux patients
De la même façon que pour le questionnaire pré anesthésique des informations écrites concernant l’anesthésie et la transfusion peuvent être remises au patient avant la consultation pré anesthésique.
Cette méthode permet le plus souvent au patient de lire attentivement les informations et, si besoin, de demander des précisions complémentaires au médecin anesthésiste réanimateur lors de la consultation. L’expérience montre que les patients posent aussi des questions concernant l’acte interventionnel. Il appartient à l’opérateur d’expliquer au patient ou de lui remettre également une information concernant l’intervention prévue.
Les recommandations et modèles rédactionnels de la SFAR concernant l’information aux patients avant l’anesthésie (adulte, pédiatrique ou obstétricale), la transfusion sanguine et la douleur post interventionnelle peuvent être consultées sur le site de la SFAR.
3 – La consultation et la visite pré anesthésiques
Premières étapes de la prise en charge d’un patient par les médecins anesthésistes réanimateurs, elles ont pour objectif de regrouper toutes les informations pertinentes afin d’assurer la sécurité du patient. Pour cela, les informations recueillies doivent permettre d’évaluer le risque anesthésique, de préparer le patient à l’intervention, de proposer la meilleure stratégie per et post anesthésiques.
Les intervenants anesthésistes réanimateurs pouvant être différents en pré per et post anesthésie, il importe que chacun d’entre eux recueille, regroupe, valide et rende facilement accessible en permanence l’ensemble des informations nécessaires dans un document qui se veut être un véritable outil de communication.
L’importance du dossier du patient conduit à la rédaction de documents permettant de retrouver la trace écrite des informations de type réglementaire et celles préconisées par les recommandations professionnelles.
Un exemple de dossier standardisé de consultation et visite est proposé dans lequel sont regroupées les informations minimales à recueillir. Nombre de chapitres peuvent être développés en fonction des antécédents du patient ou du type de chirurgie et peuvent ainsi faire l’objet d’un développement spécifique, annexé au dossier comme par exemple l’interrogatoire et la préparation du patient allergique. Le dossier de consultation et de visite est donc évolutif.
La mention du recueil du consentement du patient se veut une incitation à établir un vrai dialogue avec le patient et participe à la préparation du patient.
3.1. Aspects réglementaires et recommandations professionnelles
Le dossier médical contient le dossier d’anesthésie.
Décret 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l’anesthésie et modifiant le Code de la Santé Publique.
– La consultation préanesthésique pour une intervention programmée a lieu plusieurs jours avant l’intervention
– Elle est réalisée par un médecin anesthésiste-réanimateur
– Les résultats sont consignés dans un document écrit incluant les résultats des examens complémentaires et/ou des consultations spécialisées, le tout devant être inséré dans le dossier médical du patient
– Cette consultation est différente de la visite préanesthésique qui elle aussi doit être réalisée par un médecin anesthésiste réanimateur et être réalisée dans les heures précédant le moment prévu pour l’intervention
– L’anesthésie est réalisée sur la base d’un protocole établi et mis en œuvre sous la responsabilité d’un médecin anesthésiste réanimateur, en tenant compte des résultats de la consultation et de la visite préanesthésiques.
Recommandations de la SFAR concernant la période préanesthésique servant à définir les bonnes pratiques (septembre 1994)
– Consultation obligatoire pour les anesthésies générales, anesthésies ou analgésies locorégionales, les sédations
– Cette consultation a également pour objectif de décider de la technique d’anesthésie, d’informer le patient, et de le préparer à l’intervention.
– Pour les enfants, la présence des parents et la consultation du carnet de santé sont souhaitables.
– Le questionnaire écrit ne remplace pas l’examen clinique
– Aucune donnée scientifique ou norme réglementaire n’impose la pratique systématique d’examens complémentaires, ils doivent être motivés par les données de l’interrogatoire, de l’examen, de l’acte, de l’anesthésie envisagée
– La consultation doit être réalisée dans de bonnes conditions
– Pour les actes réalisés en ambulatoire, l’interrogatoire, l’examen clinique et l’information ne doivent pas être réalisés dans l’instant qui précède l’anesthésie
– Le patient doit être informé que le médecin qui réalisera l’acte ne sera pas nécessairement celui qui l’a vu lors de la consultation.
3.2. Le document suivant rassemble les différents items concernant ce chapitre et qu’il paraît important de mentionner au sein du dossier anesthésique.
3.3. Des documents complémentaires spécifiques
peuvent être ajoutés, comme par exemple les questionnaire et dossier préanesthésiques SFAR pour la prévention du risque allergique.
3.4 Cas particuliers
Consultations délocalisées
Le dossier d’anesthésie doit comporter les mentions relatives à :
– l’information et l’accord de l’équipe d’anesthésie qui prend en charge le patient pour l’anesthésie.
– l’accord du médecin anesthésiste-réanimateur sollicité pour la consultation délocalisée.
– le consentement éclairé du patient ou de son tuteur légal s’il est mineur ou incapable par rapport à ce type de processus particulier de consultation .
Ces trois éléments s’ajoutent aux informations transmises à l’équipe d’anesthésie : compte rendu de la consultation, signalement de tout risque particulier, éventuels résultats d’examens complémentaires et de consultations spécialisées et mention de l’information donnée au patient sur l’anesthésie.
En cas de consultation délocalisée, la visite préanesthésique doit être particulièrement bien renseigné : mention de la prise de connaissance du dossier de consultation, de la vérification des informations reçues, compléments d’information, confirmation du consentement.
Consultations pour anesthésies itératives et rapprochées
Une trace écrite de la décision prise par l’équipe d’anesthésie doit alors figurer dans le dossier, de même que l’accord du patient et des différents intervenants.
La visite préanesthésique doit mentionner l’absence de modification pathologique ou thérapeutique depuis la dernière consultation ou à l’inverse les éléments conduisant au report de l’intervention.
Interruption volontaire de grossesse et stérilisation à visée contraceptive
Réalisation d’une anesthésie générale chez une mineure sans autorisation parentale
Le dossier d’anesthésie doit permettre de s’assurer que le médecin anesthésiste réanimateur :
– a procédé à la vérification de la trace écrite dans le dossier médical des entretiens fixés par la loi
– s’est assuré de la présence lors de la consultation de la personne majeure de son choix qui l’accompagne. Le nom de cette personne est noté sur le dossier de consultation ainsi que la mention des informations sur l’anesthésie faite en sa présence et sur son rôle à jouer auprès des parents en cas de complications.
Stérilisation à visée contraceptive : la date de la première consultation d’anesthésie doit être retrouvée dans le dossier d’anesthésie. Le dossier d’anesthésie doit être complété par une deuxième consultation dans les jours précédents l’intervention.
Références SFAR à consulter
– Fiche d’Information Médicale aux patients sur l’anesthésie. SFAR – janvier 98
– Information prétransfusionnelle : proposition de la SFAR (mars 1999). Fiches selon circulaire du secrétariat d’état à la santé n° 98/231 du 9 avril 1998
– Information du patient sur l’analgésie périinterventionnelle. Comité Douleur – janvier 99
– Information médicale sur l’analgésie péridurale en obstétrique. Comité Vie professionnelle – Groupe Obstétrique, décembre 1998
– Fiche d’information aux parents avant anesthésie de leur enfant
– Les consultations préanesthésiques délocalisées et consultations préanesthésiques pour anesthésies itératives et rapprochées. SFAR 2001
– La loi du 4 juillet 2001 relative à l’interruption volontaire de grossesse et à la contraception : réponse de la SFAR à ses membres – 2001
– Prévention du risque allergique peranesthésique -Recommandations pour la pratique clinique 2001
4 – La période per anesthésique
4.1. Aspects réglementaires et recommandations professionnelles
Décret 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l’anesthésie et modifiant le Code de la Santé Publique.
Les moyens nécessaires à la réalisation de l’anesthésie doivent permettre d’assurer :
– Le contrôle continu du rythme cardiaque et du tracé électrocardioscopique
– La surveillance de la pression artérielle
– Le contrôle continu du débit de l’oxygène administré et de la teneur en oxygène du mélange gazeux inhalé
– De la saturation du sang en oxygène
– Des pressions, des débits ventilatoires, de la concentration en gaz carbonique expiré chez le patient intubé
Le protocole d’anesthésie ainsi que l’intégralité des informations recueillies lors de l’intervention et lors de la surveillance continue post interventionnelle sont transcrits dans un document classé au dossier médical du patient.
Il en est de même des consignes données au personnel qui accueille le patient en secteur d’hospitalisation. Elles font également l’objet d’une transmission écrite.
Recommandations concernant la surveillance des patients en cours d’anesthésie (SFAR – janvier 1994)
Tout acte d’anesthésie donne lieu à l’établissement d’une fiche d’anesthésie sur laquelle sont consignés les principaux éléments de l’examen préinterventionnel, la prémédication, les données de la surveillance peranesthésique, les temps opératoires, les médicaments et les produits sanguins administrés, les gestes associés (accès vasculaires, intubation trachéale, réglages du ventilateur).
Pour l’anesthésie locorégionale sont notés la technique utilisée, le site de ponction, le type de matériel, les caractéristiques du bloc.
Les noms des personnes ayant assuré l’examen préinterventionnel, l’anesthésie et la surveillance du réveil sont aussi notés.
En cas d’accident ou d’incident, un rapport écrit est ajouté.
Le recueil des données de la période peranesthésique concerne la surveillance issue du monitorage, et les prescriptions, les diagnostics d’incidents ou d’accidents, la trace de l’analyse des risques réalisée avant la prise d’une décision importante.
L’article 4 de l’arrêté du 3 octobre 1995
relatif aux modalités d’utilisation et de contrôle des matériels et dispositifs médicaux utilisés en anesthésie fait obligation de vérifier leur état et leur fonctionnement avant le début de chaque programme interventionnel et de chaque anesthésie (si une partie du matériel est changé ou si une autre équipe anesthésique prend le relais).
Cette procédure de vérification doit faire l’objet d’une trace écrite, contresignée par le médecin anesthésiste réanimateur. Cette transmission des informations est indispensable pour les utilisateurs suivants et les techniciens assurant l’entretien.
Les recommandations de la SFAR ” concernant l’appareil d’anesthésie et sa vérification avant utilisation “
proposent une procédure type de vérification ” pour les appareils ne disposant pas de checklist ou quand celle-ci ne porte pas sur des systèmes anesthésiques particuliers “.
4.2. Une liste indicative des principaux items à recueillir pendant cette période est rapportée dans les tableaux suivants.
Les items en caractères gras sont considérés comme indispensables.
4.3. Acquisition automatique des paramètres de monitorage
Le recueil automatisé des paramètres sur support papier est une fonctionnalité disponible (éventuellement en option) sur la plupart des appareils de monitorage du marché. Cette solution technique est fiable, peu coûteuse et intéressante ; elle peut constituer un choix judicieux pour amorcer une démarche qualité de la gestion de l’information en anesthésie mais ne peut en aucun cas être assimilée à une feuille informatisée de surveillance en anesthésie.
Avantages
- Recueil automatique et impression ” mains libres “.
- Valeurs numériques retranscrites en fonction de la chronologie des évènements.
- Valeurs plus objectives.
- Fiabilité des données .
- Solution économique.
Inconvénients
- Pas d’identification systématique du patient sur les documents.
- Pas de connexion avec les systèmes d’information
- Pas de sauvegarde automatique des données
- Défauts d’impression possibles en l’absence de vérification systématique.
- Difficultés possibles d’archivage
Les paramètres indispensables à l’impression sont :
- Fc, PA, SpO2, FiO2, EtCO2, concentration en halogénés
- Horaires
Références SFAR à consulter
– Indications de la curarisation en anesthésie. Conférence de consensus juillet 1999.
– Antibioprophylaxie de l’adulte en milieu chirurgical. Conférence de consensus actualisation mars 1999.
– Utilisation des globules rouges pour la compensation des pertes sanguines en chirurgie de l’adulte. Conférence de consensus décembre 1993.
– Utilisation de la sonde de Swan-ganz en anesthésie-réanimation. Expertise collective 1996
– Cathétérisme artériel et mesure non invasive de la pression artérielle en anesthésie réanimation de l’adulte. Conférence d’experts 1994.
5 – La surveillance post interventionnelle
La période du réveil correspond à la disparition progressive des effets résiduels des agents de l’anesthésie et l’apparition des conséquences de l’acte chirurgical. La surveillance post interventionnelle et post anesthésique immédiate est obligatoirement effectuée dans une structure dédiée à cette période et effectuée par un personnel qualifié. La qualité de cette surveillance clinique et instrumentale est un élément de la sécurité post anesthésique. Les éléments de cette surveillance font l’objet d’un recueil spécifique dans le dossier d’anesthésie. Les prescriptions post interventionnelles, de surveillance à distance de l’anesthésie et d’examens paracliniques, destinées au secteur d’accueil du patient à sa sortie de SSPI assurent la continuité des soins.
5.1. Le décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994
décrit avec précision l’organisation et le fonctionnement de la surveillance continue post interventionnelle.
L’article D 712-50 de ce décret précise que l’intégralité des informations recueillies lors de la surveillance continue post interventionnelle est transcrite dans un document classé dans le dossier médical du patient.
Il en est de même ” des consignes données au personnel qui accueille le patient dans le secteur d’hospitalisation ” qui font également l’objet d’une transmission écrite.
5.2. Les principaux items de cette surveillance sont rassemblés dans le document ci-après.
Références SFAR à consulter
– Recommandations concernant la surveillance et les soins post anesthésiques
– Recommandations concernant l’anesthésie du patient ambulatoire – Septembre 90
– Attitude pratique pour la prise en charge de la douleur postinterventionnelle. Groupe d’experts 1999
– Prise en charge de la douleur post interventionnelle chez l’adulte et l’enfant. Conférence de consensus décembre 1997
6 – La période post interventionnelle
Ce chapitre aborde le rôle du médecin anesthésiste-réanimateur dans les suites opératoires et lors de la sortie du patient. Les modalités de transfert de la salle de surveillance post-interventionnelle vers les secteurs d’hospitalisation sont aussi détaillées.
6.1. Aspects réglementaires et recommandations professionnelles
Les dispositions réglementaires ne précisent pas le rôle du MAR au sein des services chirurgicaux ou des secteurs interventionnels (endoscopie, radiologie).
Le décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994
L’article D 712-50 précise que les ” …consignes données au personnel qui accueille le patient dans le secteur d’hospitalisation ” font l’objet d’une transmission écrite.
Le décret n° 92-1102 du 2 octobre 1992
L’article D 712-33 précise que ” …chaque patient reçoit un bulletin de sortie avant son départ de la structure. Ce bulletin, signé par l’un des médecins de la structure, mentionne l’identité des personnels médicaux ayant participé à l’intervention, les recommandations sur les conduites à tenir en matière de surveillance postinterventionnelle ou anesthésique et les coordonnées de l’établissement de santé assurant la permanence et la continuité des soins “.
Recommandations concernant les relations entre les anesthésistes réanimateurs, chirurgiens et autres spécialistes ou professionnels de santé (Ordre National des Médecins – 2001)
Lorsque l’opéré retourne en secteur d’hospitalisation, il séjourne dans un service sous la responsabilité d’un chirurgien. Celui-ci est responsable des suites opératoires, mais le règlement interne de l’établissement ou du service doit préciser les procédures à suivre en cas d’événement inopiné ou de complication tardive.
Anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens interviennent chacun dans leur domaine de compétence mais, en situation d’urgence, la diligence exclut qu’un médecin se retranche derrière sa spécialité pour s’exonérer de sa mission d’assistance en cas de complication post-interventionnelle quelle qu’en soit la nature.
Le manuel d’accréditation des établissements de santé
comprend 15 références réservées à la prise en charge du patient au décours d’activités interventionnelles. Il invite les différents professionnels intervenant auprès du patient à répartir clairement de façon consensuelle et par écrit le rôle et les responsabilités de chacun.
Ce chapitre fait donc implicitement référence
– aux chartes de fonctionnement (référence 8)
– à l’établissement de protocoles diagnostiques et thérapeutiques (référence 14)
– et à l’évaluation de ces protocoles (référence 15).
6.2. Modalités de transfert
Le transfert des patients de la SSPI vers le service d’accueil doit être adapté à l’état du patient :
- vers une unité de soins intensifs ou de réanimation :
- moyens : surveillance souhaitable
- accompagnement : médecin anesthésiste réanimateur ou personnel infirmier
- vers un service d’hospitalisation :
- moyens : pas de monitorage
- accompagnement : personnel non soignant
6.3. Rôle du médecin anesthésiste réanimateur dans les suites interventionnelles
Les dispositions réglementaires ou légales sur le rôle du médecin anesthésiste réanimateur, dans les suites interventionnelles, au sein des services de soins se font dans le cadre d’une action coordonnée des différents praticiens impliqués dans la prise en charge du patient.
Elle doit faire l’objet d’une concertation entre les médecins intervenant au sein d’une même unité fonctionnelle.
Ce consensus sera formalisé par un document écrit et cosigné qui édicte les règles de fonctionnement, lesquelles précisent clairement :
– les champs de responsabilité et d’intervention de chacun des acteurs médicaux pour ce qui concerne l’exercice de la ” médecine péri-interventionnelle ” et de sa mise en application : les protocoles thérapeutiques encadrent les modalités de mise en route, de modification, d’arrêt ou de surveillance des traitements ou des actes techniques…
– les modalités de communication et de relais entre les différents intervenants médicaux et la hiérarchie d’intervention en cas d’interaction dans un même domaine ; les prescriptions figurent sur un document commun.
– la durée de la période d’intervention du médecin anesthésiste réanimateur dans le service de soins.
Il est souhaitable que ces documents soient validés par les instances de l’établissement. (CME ou CCM)
Dans tous les cas, il est évident que chaque fois qu’un médecin anesthésiste réanimateur est appelé au chevet d’un patient lors de la période postinterventionnelle, il laissera un compte-rendu écrit de son intervention ; la transmission infirmière ne peut pas le remplacer.
Enfin, la ou les visites postinterventionnelles sont l’occasion d’informer le patient des événements notables survenus pendant la période périinterventionnelle (transfusion sanguine, événements indésirables, etc…).
6.4. Principaux items du suivi postinterventionnel
Références SFAR à consulter
– Information du patient sur l’analgésie périinterventionnelle. Comité Douleur – janvier 99
– Recommandations concernant l’anesthésie du patient ambulatoire. Septembre 90
– Attitude pratique pour la prise en charge de la douleur postinterventionnelle. Groupe d’experts 1999
– Prise en charge de la douleur post interventionnelle chez l’adulte et l’enfant. Conférence de consensus décembre 1997
7 – Le compte rendu anesthésique
7.1. Aspects réglementaires et recommandations professionnelles
Le compte rendu anesthésique n’est pas explicitement cité dans les textes officiels (art R 710-2-2 du code de la Santé Publique) parmi les documents établis au moment de l’admission et durant le séjour.
En pratique, et selon les moyens de l’établissement ou de la structure, il ne peut être possible de réaliser un compte rendu pour chaque patient. Il apparaît cependant nécessaire de le faire lors de tout incident ou accident périinterventionnelle ainsi qu’à la demande du patient et/ou de son médecin traitant.
Au sein du référentiel ANAES Dossier du Patient (DPA), la référence 5 précise que le contenu du dossier du patient permet d’assurer la coordination de la prise en charge entre professionnels et entre secteurs d’activité. Le critère 5g évoque un document écrit permettant la continuité de la prise en charge.
Il importe de distinguer le compte rendu anesthésique des patients pris en charge dans le cadre d’une structure ambulatoire. Le décret n° 92-1102 du 2 octobre 1992 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les structures de soins alternatives à l’hospitalisation mentionnées à l’article L. 712-2 du code de la santé publique en application de l’article L. 712-9 (3o) de ce même code énonce que ” chaque patient reçoit un bulletin de sortie avant son départ de la structure. Ce bulletin, signé par l’un des médecins de la structure, mentionne l’identité des personnels médicaux ayant participé à l’intervention, les recommandations sur les conduites à tenir en matière de surveillance postinterventionnelle ou anesthésique et les coordonnées de l’établissement de santé assurant la permanence et la continuité des soins “.
7.2. Le contenu du compte rendu anesthésique
pourrait comprendre :
– outre les renseignements administratifs,
– les conclusions de la consultation pré anesthésique
précisant en particulier l’information fournie au patient
– le déroulement de l’acte anesthésique retenant en particulier les incidents et accidents éventuels
– les principaux éléments de la surveillance postanesthésique immédiate incluant les critères de sortie de la SSPI
– les prescriptions établies à la sortie du patient
– le signalement des incidents, accidents ou complications de la période postinterventionnelle
– une conclusion générale
Lorsque le patient a bénéficié de soins postinterventionnels prolongés par l’équipe d’anesthésie réanimation, le compte-rendu est joint.
7.3. Devenir de ce document
Il pourrait être le même que celui des autres documents établis à la fin de chaque séjour hospitalier, c’est à dire ” adressé au praticien que le patient ou son représentant légal aura désigné afin d’assurer la continuité des soins “. Il est également ” établi des doubles de ces mêmes documents qui demeurent dans le dossier du patient “.
Dans le cadre de l’anesthésie ambulatoire, un document doit être remis au patient lors de sa sortie (Art. D. 712-33 du Décr. n° 92-1102 du 2 octobre 1992).
L’archivage informatique de ce document apparaît aujourd’hui indispensable.
Un document personnalisé (” carte d’anesthésie “) peut également être remis au patient, notifiant en particulier les éventuels problèmes rencontrés et pouvant être source d’incidents ou d’accidents lors d’anesthésies ultérieures (réactions allergiques, intubation difficile etc…).
8 – Le dossier anesthésique informatisé
8.1. Généralités et conseils pour une démarche de l’informatisation
Le dossier d’anesthésie informatisé s’articule autour de 2 piliers principaux qui doivent fonctionner en réseau pour être complémentaires :
- le pôle consultation d’anesthésie avec toutes les aides et fonctionnalités bureautiques nécessaires.
- le pôle bloc opératoire-SSPI avec toutes les fonctionnalités feuille d’anesthésie, acquisitions automatiques, aides aux prescriptions post-interventionnelles.
L’informatisation globale du dossier d’anesthésie a pour but :
- la vision synthétique de la consultation d’anesthésie;
- de rendre disponible en tout lieu et à toute heure l’information nécessaire à une bonne pratique anesthésique de qualité;
- l’acquisition en continu des données émises en per et postinterventionnel par les différents moniteurs et ventilateurs;
- de hiérarchiser et permettre la validation de l’information recueillie, la rendant ainsi pertinente;
- l’objectivité du recueil des données, en éliminant la subjectivité de la transcription manuelle;
- de diminuer la charge de travail en accompagnant le médecin anesthésiste dans sa démarche de collecte et de partage de l’information, lui permettant de consacrer plus de temps à la prise en charge médicale de son patient.
Critères de choix déterminants pour la consultation d’anesthésie informatisée :
- saisie fluide et intuitive des données classées par grands thèmes eux-mêmes hiérarchisés de façon utile
- édition simple de tous les formulaires ou ordonnances nécessaires
- présentation synthétique d’ensemble à l’écran
- existence de menus déroulants ou listes de choix préexistants suffisants pour une utilisation immédiate, sans paramétrage initial obligatoire
- possibilités de personnalisation suffisantes
- transfert automatique de toutes les données requises dans la feuille d’anesthésie informatisée
- temps de consultation inférieur ou égal à la consultation ” papier “
Critères de choix déterminants pour la réalisation d’une feuille d’anesthésie informatisée, trois facteurs sont essentiels :
La maitrîse des processus d’acquisition :
Elle représente l’étape la plus difficile, en raison d’une double contrainte ; que l’acquisition puisse se faire à partir de moniteurs et ventilateurs de marques différentes ; que la configuration soit totalement transparente pour l’utilisateur. La continuité d’acquisition pour un patient donné doit naturellement être réalisée quel que soit l’environnement technique. Les solutions pour y parvenir peuvent être logicielles, ou mixtes (logicielle et multiplexeur).
L’interface homme-machine :
Se doit d’être souple, performante, intuitive, adaptée à nos contraintes professionnelles.
Le traitement des données :
– En salle d’opération : la présentation se doit d’être claire, synthétique, personnalisable, hiérarchisée de manière structurée ; la visualisation doit permettre une analyse d’ensemble, toutes les associations paramétriques étant possibles.
– Au secrétariat : les informations recueillies sur le serveur doivent être structurées de manière à y avoir accès facilement suivant des clefs de recherche. Elles doivent être disponibles sous des formats permettant leur manipulation et leur exploitation par d’autres logiciels utilisés dans les domaines graphiques, statistique ou de gestion et pouvant tourner sous d’autres systèmes d’exploitation.
Cette extraction de données est essentielle aux fins d’évaluation et de suivi. Cette ouverture doit permettre un traitement simple et souple de l’information, sans le recours d’un informaticien.
8.2. Eléments du cahier des charges du dossier anesthésique informatisé
8.2.1. Généralités
- Doit couvrir les trois phases pré, per et post interventionnelle de l’acte anesthésique jusqu’à la sortie du patient de la SSPI.
- Doit répondre aux obligations légales, réglementaires et aux recommandations de la SFAR.
- Doit pouvoir être accessible en tout lieu et à toute heure, lisible, pertinent, actualisé et partagé.
- Doit permettre l’identification des données “patients” sans risque d’erreur, faciliter le recueil de données pour les soins, la recherche, l’enseignement, l’accréditation, la démarche qualité, la gestion des risques et les procédures médico-juridiques.
- Le système doit être organisé en réseau ou susceptible de l’être indépendamment de l’architecture informatique retenue (néanmoins, l’architecture réseau doit être conforme aux standards de l’industrie informatique).
- L’interconnexion avec le système d’information hospitalier doit être possible et transparente pour l’utilisateur final (acceptation des principales normes pour l’interopérabilité entre le système et les bases de données).
- L’accès au dossier informatique anesthésique doit être protégé et hiérarchisé. Il doit être consultable en tout lieu et à tout moment.
- Un dossier ne peut être clôturé :
- que s’il y a fusion entre les 3 périodes anesthésiques (pré, per et post-interventionnelle),
- qu’une fois les items rendus obligatoires remplis.
- L’interface doit être conviviale, rapide et précise.
- La nature de l’interface doit être adaptée aux différentes phases du recueil des données.
- La visualisation des données sous différentes formes doit être possible.
- La téléconsultation du dossier anesthésique per interventionnelle doit être possible à partir d’un autre poste quelle que soit sa localisation (autre salle d’opération / SSPI / …).
- Le transfert vers la salle de SSPI, en fin d’intervention doit être possible, afin qu’une vue synoptique de l’ensemble de la période per interventionnelle soit effective.
- Le regroupement des données : l’ensemble des données (paramètres physiologiques, drogues, évènements) per interventionnelles doivent être à disposition du Médecin Anesthésiste Réanimateur sur le même support de visualisation, afin de lui faciliter l’expertise à un moment donné d’une situation donnée (analyse de cohérence).
8.2.2. L’interface utilisateur
Se doit de respecter quelques principes ergonomiques :
- La compatibilité avec l’environnement de l’utilisateur, le principe de compatibilité repose sur le fait que les transferts d’information seront d’autant plus rapides et efficaces que le re-codage d’information est réduit et se calque sur le contexte d’utilisation habituel (supports papiers rencontrés, vocabulaire employé).
- La concision : le principe de concision repose sur l’existence de limites en mémoire à court terme de l’opérateur humain. Il convient donc de réduire la charge mnésique des utilisateurs. L’application de ce principe consiste à éviter à l’utilisateur de mémoriser et de visualiser des informations trop longues et à réduire les niveaux d’encombrement visuel à l’écran.
- La flexibilité est une exigence liée à l’existence de variation au sein de la population des utilisateurs. Il est souhaitable que le logiciel comporte différents niveaux et qu’il prenne en compte l’acquisition d’expérience des utilisateurs. La configuration personnalisée d’un poste selon ses habitudes, la nature de l’acte ou la possibilité d’emprunter des raccourcis pour effectuer la même tâche peut imager le principe.
- Le retour d’information et le guidage : la nécessité du retour d’information repose sur l’influence de la connaissance du résultat sur la qualité de la performance. Les résultats de l’action de l’utilisateur doivent toujours être répercutés de façon explicite. Ce dernier doit toujours savoir où il se trouve (au sein des écrans) et ce qui a été fait. Tous les écrans doivent être explicites quant à ces deux points.
- La charge informationnelle de l’utilisateur : la prise en compte de la charge informationnelle de l’utilisateur est essentielle dans la mesure où la probabilité d’erreur humaine augmente dans les situations à charges élevées. Il faut minimiser le nombre d’opérations à effectuer par l’utilisateur ainsi que les temps de traitements de l’information.
- Le contrôle explicite : le principe de contrôle explicite signifie que même si c’est le logiciel qui a le contrôle, l’interface doit apparaître comme étant sous contrôle de l’utilisateur et surtout n’exécuter des opérations qu’à la suite d’actions explicites de l’utilisateur.
- La gestion des erreurs. Il est indispensable de fournir aux utilisateurs des moyens de corriger leurs propres erreurs. Le système doit réduire les occasions propices à l’erreur, augmenter la capacité de l’utilisateur à détecter ses propres erreurs et fournir des moyens simples et faciles de correction.
- L’homogénéité repose sur le fait que la prise de décision, le choix d’un item ou d’un écran peuvent se répéter de façon d’autant plus satisfaisante que l’environnement est constant. Cela signifie que d’un écran à l’autre les points de repère ou d’action sont toujours situés aux mêmes endroits.
Dans tous les cas, le dossier anesthésique informatisé ne peut correspondre à la disparition du dossier papier.
8.2.3. La consultation préanesthésique
- Informatisée en salle de consultation ou au lit du patient,
- L’interface ne doit pas être une gêne à la relation médecin / patient,
- L’interface doit être paramétrable :
- en fonction des conditions d’exercice (Public, Privé…),
- en fonction de la nature des actes chirurgicaux et spécialités médicales pratiquées,
- en fonction de la géographie des lieux et de l’organisation du service,
- en fonction de chacun des médecins anesthésistes appelés à intervenir.
- La saisie, quelqu’en soit le mode existant ou à venir (clavier, souris, écran tactile, crayon optique, code barre…) ne doit pas être plus lente que l’écriture conventionnelle.
- Les données doivent pouvoir être organisées en fonction des méthodes de travail de chaque médecin anesthésiste ou groupe de médecins anesthésistes.
- La nature de ces données doit répondre aux recommandations de la SFAR, aux textes réglementaires et aux bonnes pratiques médicales (Evidence based Medecine).
- Consultable sous réserve d’accès autorisé, en n’importe quel point “du réseau anesthésique”.
- Les données pré-existantes (dossier antérieur) doivent être récupérables, non modifiables et consultables. La récupération des données figées doit pouvoir enrichir le dossier actualisé, indépendamment des données d’évaluation du risque qui évoluent avec le patient.
- Ainsi, le dossier pré-interventionnel doit pouvoir être :
- rempli,
- consulté (consultation dossier antérieur),
- modifié (voir dossier antérieur),
- repris (si l’opération n’a pas eu lieu, les données de la précédente feuille sont reprises et actualisées).
- Les données, déjà saisies par l’hôpital au moment de l’admission du patient, doivent pouvoir être récupérées au moment de l’ouverture d’un dossier de consultation (identification, âge, date de naissance, numéro d’identification unique, sexe…).
- Le dossier reprendra la liste et les recommandations du dossier papier.
- Le dossier doit s’accompagner : de l’édition automatique de l’ordonnance des examens biologiques, complémentaires, des lettres de consultation spécialisée.
- Il devrait être possible d’accéder à des bases de données, tels le Vidal et Interférences médicamenteuses ou autres…
- Les connexions à un serveur d’identité, de résultats ou d’images sont souhaitables mais fonction du degré d’informatisation de l’établissement de santé.
- L’ensemble des données pré-interventionnelles devrait pouvoir s’enrichir et enrichir le dossier médical commun du patient.
8.2.4. La période per interventionnelle
En perinterventionnel, le dossier préinterventionnel doit pouvoir être :
- consulté,
- enrichi,
- commenté.
En perinterventionnel, aucune donnée saisie à la consultation ne doit pouvoir être effacée.
- Toutes les données émises, par tous les appareils connectés au patient, doivent être recueillies automatiquement et sauvegardées dans la base de données “patients” en temps réel. (ventilateur, moniteur, pousse seringue…). Le Médecin Anesthésiste Réanimateur (MAR) doit avoir la possibilité à tout instant d’afficher l’ensemble des paramètres qui lui semble le plus pertinent.
- Les valeurs affichées peuvent avoir une résolution différente de leur fréquence d’acquisition (liée au protocole de communication du constructeur). Cette résolution doit être modifiable à tout instant à la demande du MAR ou de l’IADE.
- Les artéfacts ou éléments considérés comme tel ne doivent pas être effacés ni au moment de leur acquisition ni secondairement. Ils doivent cependant pouvoir être mentionnés comme tel par le témoin de l’évènement (MAR/IADE).
- Les alarmes de chacun des appareils
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