Références sur pubmed.
Bouzat P, Charbit J, Abback PS, Huet-Garrigue D, Delhaye N, Leone M, Marcotte G, David JS, Levrat A, Asehnoune K, Pottecher J, Duranteau J, Courvalin E, Adolle A, Sourd D, Bosson JL, Riou B, Gauss T, Payen JF; PROCOAG Study Group.
JAMA. 2023 Apr 25;329(16):1367-1375. doi: 10.1001/jama.2023.4080. PMID: 36942533; PMCID: PMC10031505.
Commentée par le Dr Paul Rooze et le Pr Antoine Roquilly pour le comité scientifique de la SFAR
La lecture du comité scientifique de la SFAR
Mise en contexte de la question abordée par les auteurs :
L’hémorragie grave est la principale cause de mortalité chez les patients traumatisés, induisant une coagulopathie aigue dans 30% des cas. La stratégie thérapeutique actuelle pour lutter contre cette coagulopathie consiste en sur une administration rapide de facteurs de la coagulation que ce soit avec des plasma frais congelés, des concentrés de facteurs ou les deux. Cependant aucun essai de grande envergure n’a montré de supériorité d’une stratégie par rapport à une autre.
Niveau de preuve dans ce contexte avant les résultats de cette étude
Deux études observationnelles rétrospectives ainsi qu’une méta analyse portant sur 840 patients, montrent que l’administration précoce et empirique d’un concentré de complexe prothrombinique à 4 facteurs (4F-PCC ; facteurs de coagulation humains II, VII, IX et X et protéines S et C), associée à une transfusion en PFC, réduit la consommation de produits sanguins, améliore le devenir du patient sans augmentation des événements thromboemboliques. Cependant aucune étude randomisée contrôlée n’a été réalisée sur le sujet.
Mise en perspective des forces / limites méthodologiques de l’étude
Cet essai multicentrique, randomisé, contrôlé, en double aveugle contre placebo a évalué le bénéfice, en pratique courante chez des patients traumatisés sévères à risque de transfusion massive, de l’utilisation du 4F-PCC pour réduire la consommation totale de produits sanguins durant les 24 premières. Le risque de biais est donc faible, et les conclusions robustes.
Conclusion de l’étude
Cet essai clinique randomisé en double aveugle n’a pas montré de bénéfice de l’ajout du 4F-CCP à la stratégie transfusionnelle classique chez les patients présentant un polytraumatisme grave avec risque de transfusion massive. Par ailleurs il retrouve un taux plus élevé d’évènement thromboembolique, en particulier chez les patients ayant un TP plus élevé.
Implications potentielles de ces nouvelles connaissances au vue des données préexistantes.
Sur la pratique de l’expert
Les résultats de cette étude ne justifient pas d’implémenter dans notre standard de soins l’administration systématique de concentrés de facteurs chez les patients traumatisés à risque de transfusion massive. Cette pratique, qui semble même associée à une majoration du risque thrombo-embolique, doit rester limiter à des circonstances médicales particulières (par exemple hémorragie avérée non contrôlée, ou dans leur indication classique d’antagonisation de traitements anti-coagulants.
Sur la recherche future dans cette aire médicale.
Cette étude démontre que l’administration de concentrés de facteur n’est pas bénéfique lorsqu’elle est réalisée de manière systématique. Il est possible que certains patients puissent en bénéficier plus que d’autre au regard de profils de coagulopathie qui varient entre individus. La simplification et la démocratisation des tests d’hémostase fonctionnels, par exemple les tests viscoélastiques, pourrait permettre une approche personnalisée ciblant un sous-groupe de patient pour lequel le risque hémorragique serait le plus important.
Pour compléter votre lecture :
Lien vers un article d’ACCPM en lien avec ce sujet
Comprehensive analysis of coagulation factor delivery strategies in a cohort of trauma patients . https://doi.org/10.1016/j.accpm.2022.101180
Lien vers les RFE de la SFAR sur le sujet
2020 : Indications de transfusion de plasmas lyophilisés (PLYO) chez un patient en choc hémorragique ou à risque de transfusion massive en milieu civil
| Mots clefs | Traumatisme, coagulopathie, PPSB, transfusion |
|---|---|
| Nombre de centres Pays de réalisation | 12 centres en France |
| Design méthodologique de l’étude |
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| Nombre de patients | 327 patients ont été randomisés et 324 ont été analysés : 160 dans le groupe placebo et 164 dans le groupe PPSB. |
| Critère d’évaluation principal | Nombre de produits sanguins transfusés (CG + PFC + MCP) dans les 24 premières heures après l’arrivée. |
| Intervention à l’étude | Administration de 4F-PCC (1 ml/kg) au débit de 120mL/h après la randomisation |
| Groupe contrôle | Administration de placebo (NaCL 1ml/kg) au débit de 120mL/h après la randomisation |
| Populations de l’étude | Principaux critères d‘inclusion
Principaux critères de non inclusion
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| Résultat – critère principal | L’administration systématique de 4F-PCC en plus d’une stratégie transfusionnelle chez les patients traumatisés n’était pas associée à une diminution de la transfusion totale de produits sanguins dans les 24 premières heures mais semble associée à une majoration du risque thrombo-embolique. |
| Résultat – critères secondaires d’intérêt | Il n’y a pas de différence significative dans le délai de correction du prothrombine time ratio (PTr) même en cas coagulopathie sévère (PTr < à 1,5). Pas de différence sur la mortalité à 24 heures et à 28 jours. |
