Mis en ligne le 7 février 2019
Article du mois

Long et al. British Journal of Anaesthesia, 120 (5): 1090e1102 (2018)

Par les Prs Vincent Minville (Toulouse) et Karine Nouette-Gaulain (Bordeaux) pour le CS de la SFAR

Nombre de mots : 1228 (bibliographie exclue)

La quantité d’opioïdes administrée en peropératoire peut avoir plus d’impact que prévu…

Question évaluée :

Malgré les nombreux effets potentiels de l’exposition aux opioïdes périopératoires sur les complications postopératoires (1-5), on en sait relativement peu sur la contribution de la composante peropératoire de l’administration d’opioïdes. Les auteurs ont cherché à quantifier l’association entre la dose d’opioïdes administrée en peropératoire et la réadmission à l’hôpital dans les 30 jours (un critère de qualité commun et un indicateur général des complications postopératoires) dans une population diversifiée de patients opérés. Les auteurs ont également évalué les effets du statut de la chirurgie (ambulatoire ou non) et de la classe d’opioïdes (action prolongée/brève) sur cette association.

 

Type d’étude :

Rétrospective, multicentrique (Massachusetts General Hospital (MGH) et dans deux hôpitaux communautaires affiliés), de 2007 à 2015.

Population étudiée :

Tous les patients adultes ayant eu une intervention chirurgicale sous anesthésie générale avec intubation orotrachéale et extubation à la fin du cas. Exclusion des patients de chirurgie cardiaque, des patients ASA V et VI et des patients qui avaient subi une autre intervention chirurgicale dans les quatre semaines précédant le cas.

 

Méthode :

La variable d’exposition était la dose totale d’opioïdes administrée en peropératoire, définie comme un quintile d’équivalent morphine IV ajusté en fonction du poids idéal théorique, selon la méthode suivante : la dose totale de chaque médicament opioïde exprimée en milligrammes a été multipliée par son taux de conversion standard équi-analgésique (6, 7), puis divisée par le poids idéal théorique (8, 9). Les opioïdes à action prolongée (morphine, hydromorphone, méthadone et mépéridine) et les opioïdes à action brève (fentanyl, sufentanil et alfentanil) (10) ont été inclus dans la variable d’exposition principale. En raison de sa pharmacocinétique unique et de son association avec l’hyperalgésie postopératoire, la dose de rémifentanil n’a pas été incluse dans le calcul des opioïdes totaux ou à courte durée d’action, mais a plutôt été ajustée en tant que covariable définie a priori dans le modèle de régression.

Les auteurs ont émis l’hypothèse que les patients ambulatoires ainsi que les patients recevant une proportion plus élevée d’opioïdes à action prolongée seraient plus à risque de réadmission associée aux opioïdes. Ils ont donc analysé l’interaction pour le type d’admission (ambulatoire ou non ambulatoire) et la classe d’opioïdes (fraction de la dose totale d’opioïdes à longue durée d’action) afin d’évaluer si ces facteurs modifiaient l’association entre la dose d’opioïde peropératoire et la réadmission après 30 jours.

Les résultats sont présentés sous forme de médiane (intervalle inter quartiles).

Résultats :

Au total, 153 902 des 174 990 cas enregistrés répondaient aux critères d’inclusion de cette étude. Les doses totales d’opioïdes peropératoires allaient de 8 (4-9) mg d’équivalent morphine au quintile 1 (Q1) à 32 (27-41) mg au quintile 5 (Q5).

Résultat principal : réadmission à l’hôpital

Au total, 11 953 patients (7,8 %) ont été réadmis à l’hôpital dans les 30 jours suivant leur sortie. Les taux d’événements ajustés par quintile d’opioïdes dans la population de l’étude générale allaient de 7,5% (Q1) à 8,5% (Q5) (p <0.001). Des doses élevées d’opioïdes peropératoires étaient associées de manière significative à une augmentation du risque de réadmission à l’hôpital dans les 30 jours [Q5: OR 1,15 (IC 1,07-1,24)].

Chirurgie ambulatoire

Il a été constaté que le statut ambulatoire avait une forte interaction avec la réadmission dans les 30 jours associée aux opioïdes. Les taux ajustés de réadmission en ambulatoire allaient de 3,5% (Q1) à 5,8% (Q5) (p <0,001). Les probabilités de réadmission à l’hôpital dans les 30 jours augmentaient régulièrement chez les patients ambulatoires avec un OR de 1,75 (IC 1,46-2,10) pour le quintile le plus élevé par rapport au quintile le plus faible, comparé à 1,07 (IC 0,99-1,15) chez les patients non ambulatoires.

Classes d’opioïdes à action prolongée ou à action brève

Il a été constaté que les probabilités de réadmission étaient plus élevées pour les opioïdes à action longue comparé à action courte [Q5 à action prolongée: OR 1,66 (CI 1,39-1,98); Q5 à courte durée d’action: OR 1,46 (IC 1,19-1,78)] et les patients non ambulatoires [Q5 à action prolongée: OR 1,17 (IC 1,09-1,26); Q5 à action brève: OR 0,89 (IC 0,81-0,97)].

Les patients recevant des opioïdes à forte dose au cours de la chirurgie risquaient davantage d’être réadmis avec un diagnostic d’infection du site opératoire [Q5: OR 1.22 (IC 1.03-1.45)] ou de douleur [Q5: 1.35 (IC 1.17-1.56)].

Il a été observé une différence dans les schémas d’administration d’opioïdes parmi les anesthésistes-réanimateurs de cette cohorte, même en tenant compte des facteurs propres au patient et au cas, susceptibles d’influencer les besoins en anesthésiques (chirurgie…). C’est-à-dire que certains praticiens utilisaient systématiquement des opioïdes à dose faible à modérée dans leur pratique, tandis que d’autres administraient systématiquement des doses d’opioïdes plus élevées. Même chez les patients subissant des interventions chirurgicales très similaires, la dose d’opioïdes variait significativement selon l’anesthésiste-réanimateur.

Commentaires :

Dans cette étude, une association entre la dose d’opioïde peropératoire et le risque de réadmission postopératoire a été observée. L’hypothèse d’une relation d’effet pharmacologiquement plausible est basée sur les observations suivantes : premièrement, il y a une association entre la dose d’opioïde et la réadmission au bout de 30 jours ; et cette association est modifiée par la classe pharmacologique (courte durée versus longue durée d’action). Deuxièmement, les réadmissions associées aux opioïdes après une chirurgie ambulatoire ont eu lieu tôt, le plus souvent au cours des premières 48 heures après le séjour. Troisièmement, il existait une variabilité importante du dosage de l’opioïde pour le même acte chirurgical, non expliquée par des facteurs liés au patient ou à la procédure. Dans les populations ambulatoires, où cette association est particulièrement forte, des doses d’action prolongée supérieures à l’équivalent d’environ 0,4 mg i.v. l’hydromorphone (30 mg de morphine) et des doses d’action courte de l’ordre de 100 microg de fentanyl ont été associées de manière significative à la réadmission. Des doses supérieures peuvent être considérées comme augmentant le risque de réadmission à l’hôpital et pourraient aider à identifier les patients prédisposés aux complications retardées, même si les effets à court terme de l’administration d’opioïdes (par exemple dépression respiratoire et nausées) semblent résolus dans la période postopératoire immédiate. Bien que ces seuils approximatifs soient basés sur l’analyse post-hoc des données, de telles estimations peuvent être utiles pour la mise en œuvre d’efforts locaux d’amélioration de la qualité visant à limiter l’utilisation d’opioïdes péri opératoires. Le degré élevé de variation observée dans l’utilisation des opioïdes peropératoires chez les anesthésistes souligne le besoin de lignes directrices fondées sur des preuves et axées sur les résultats dans ce domaine. Ces données conforteraient les efforts visant à élaborer des protocoles anesthésiques épargnant les opioïdes (11).

Points forts :

  • La méthode suit « A strengthening the reporting of observational studies in epidemiology (STROBE) ».

Points faibles :

  • Etude observationnelle rétrospective avec les biais inhérents à ce genre d’étude et la difficulté d’établir des liens de causalité.
  • Etude réalisée aux USA limitant son caractère généralisable.

Implications et conclusions :

Une dose élevée d’opioïdes peropératoires est un facteur anesthésique modifiable qui varie dans la pratique de chaque anesthésiste et qui affecte le devenir postopératoire. La diminution de la posologie d’opioïdes en peropératoire peut réduire le risque de réadmission postopératoire, en particulier en chirurgie ambulatoire.

Bibliographie :

  1. Benyamin R, Trescot AM, Datta S, et al. Opioid complications and side effects. Pain Physician 2008; 11: S105e20
  2. Oderda GM, Said Q, Evans RS, et al. Opioid-related adverse drug events in surgical hospitalizations: impact on costs and length of stay. Ann Pharmacother 2007; 41: 400e6
  3. Oderda GM, Evans RS, Lloyd J, et al. Cost of opioid-related adverse drug events in surgical patients. J Pain Symptom Manage 2003; 25: 276e83
  4. Cauley CE, Anderson G, Haynes AB, Menendez M, BatemanBT, LadhaK.Predictorsof in-hospitalpostoperative opioid overdose aftermajor elective operations: a nationally representative cohort study. Ann Surg 2017; 265: 702e8
  5. Cron DC, Englesbe MJ, Bolton CJ, et al. Preoperative opioid use is independently associated with increased costs and worse outcomes after major abdominal surgery. Ann Surg 2017; 265: 695e701
  6. Thevathasan T, Shih SL, Safavi KC, et al. Association between intraoperative non-depolarising neuromuscular blocking agent dose and 30-day readmission after abdominal surgery. Br J Anaesth 2017; 119: 595e605
  7. Gordon DB, Stevenson KK, Griffie J, Muchka S, Rapp C, Ford-Roberts K. Opioid equianalgesic calculations. J Palliat Med 1999; 2: 209e18
  8. Nielsen S, Degenhardt L, Hoban B, Gisev N. Comparing opioids: a guide to estimating oral morphine equivalents (OME) in research. NDARC Technical Report no. 329, Sydney. 2014
  9. Ingrande J, Lemmens HJ. Dose adjustment of anaesthetics in the morbidly obese. Br J Anaesth 2010; 105: i16e23
  10. Mather LE. Clinical pharmacokinetics of fentanyl and its newer derivatives. Clin Pharmacokinet 1983; 8: 422e46
  11. Martinez V, Beloeil H, Marret E, Fletcher D, Ravaud P, Trinquart L. Non-opioid analgesics in adults after major surgery: systematic review with network meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth 2017; 118: 22e31