Source : Haut Conseil de la Santé Publique
Le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) a publié des recommandations sur la prise en charge des patients infectés par le COVID-19. Ces recommandations ont fait l’objet d’intenses discussions dans un contexte de tensions professionnelles et médiatiques.
Les deux sociétés majeures en réanimation ont été parfaitement alignées dans leur choix. Plusieurs décisions ont dû être prises, alors que les données sont extrêmement réduites. Les experts réunis par le HCSP n’ont pas suivi les recommandations de la Surviving Sepsis Campaign, qui, dans un effort d’orthodoxie scientifique, recommandent contre l’ensemble des traitements dirigés contre le virus. Cette option, certes rigoureuse, laisse le médecin démuni face à l’attente des patients les plus graves.
Pour les experts du HCSP, tout patient doit être, après avoir obtenu son accord, inclus dans un essai clinique déclaré. Pour les patients admis en réanimation et n’entrant pas dans ce cadre, l’association lopinavir/ritonavir ou l’hydroxychloroquine sont les deux options proposées. Les équipes ont le libre choix entre ces deux options, en fonction de leur préférence et de celle du patient qui devra être clairement informé des choix. Ceci est une décision d’experts, basée sur une approche compassionnelle, et repose sur un niveau de preuve extrêmement fragile. L’association lopinavir/ritonavir est un traitement standard du VIH, dont la gestion en réanimation peut être difficile du fait de nombreuses interactions. Un essai contrôlé randomisé n’a pas montré son efficacité sur l’évolution clinique notamment pour les patients pris en charge tardivement. L’hydroxychloroquine est un antipaludéen largement prescrit dans différentes indications. Il allonge le QT qu’il convient de surveiller chez les patients de réanimation. Toutefois, si la charge virale diminue effectivement plus rapidement avec ce médicament, comme suggéré dans une étude française, mais dans une population de 26 patients non hospitalisés en réanimation, un gain pourrait être attendu, au moins en termes d’exposition.
Dans notre vision, le patient ou sa personne de confiance doit activement participer au choix thérapeutique. Le niveau de preuve étant excessivement faible, le contexte médiatique si bruyant, la prudence s’impose pour toute prescription, tant en termes médical que dans les éléments de communication. Vous noterez que le référentiel ne prévoit aucune place pour une sommation des traitements hors essais cliniques. Ce type d’initiative peut être hasardeux, les effets d’une telle association de traitement étant tout à fait inexplorés. Les deux sociétés espèrent que ce référentiel aidera les prescripteurs faisant face à cette pandémie et leur permettra d’avoir une réponse aux interrogations de leurs patients.