Mis en ligne le 29 Novembre 2012
Questions Fréquentes

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Florent WALLET
Pôle des soins critiques – Réanimation médico-chirurgicale
CHU Lyon SUD
Lyon
Florent.wallet@chu-lyon.fr

 

Question 1 – Quand faut-il envisager le sevrage de la ventilation mécanique ?

Question 2 – Quelles sont les modalités de réalisation de l’épreuve de ventilation spontanée ?

Question 3 – Quelle est la place de la VNI dans le sevrage ventilatoire ? 

Question 4 – Quels sont les facteurs prédictifs de réintubation en cas d’épreuve de VS réussie ? 

Question 5 – Quels sont les facteurs prédictifs de réintubation en cas d’épreuve de VS réussie ?

 

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Question 1 – Quand faut-il envisager le sevrage de la ventilation mécanique ?

Le sevrage de la ventilation artificielle doit être envisagé le plus précocement possible. Depuis les travaux d’Ely et coll. (1-3)il a été clairement établi que l’utilisation d’un protocole de service simple applicable quotidiennement par les infirmières/Kiné pour établir la sevrabilité du patient réduisait à la fois la durée de ventilation, mais aussi les complications respiratoires liées à la ventilation mécanique.

Ce protocole est centré sur 4 items simples évaluant l’absence d’hypoxémie (SpO2 > 92% avec une FiO2 ≤ 0,5, et une PEP ≤ 5 cmH2O), l’absence de sédation (RASS 0 ; -1), une force de toux suffisante et l’absence d’amines, garantissant une hémodynamique stable. L’absence stricte d’amine vasopressive (noradrénaline) est discutable, dans la mesure ou une faible dose de noradrénaline s’inscrivant dans une décroissance régulière, ou bien de faibles doses de Dobutamine chez un patient porteur d’une cardiopathie stabilisée ne sont probablement pas des freins à la réalisation d’une épreuve de sevrage. Cette attitude n’ayant cependant pas fait l’objet de travaux spécifiques.

Question 2 – Quelles sont les modalités de réalisation de l’épreuve de ventilation spontanée ?

Il existe deux grandes modalités de réalisation de l’épreuve de ventilation spontanée (VS) : le tube en T et l’aide inspiratoire à faible niveau.

Il n’existe pas de différence, dans la littérature entre ces 2 méthodes, concernant le taux de réintubation des patients ayant passé l’épreuve avec succès (4). Le taux de réintubation classique à 48h varie de 5 à 25% en fonction de la population étudiée et des pratiques de service. Un faible taux de réintubation (<5 ou 10%) n’est pas toujours synonyme d’une « bonne performance » mais peut suggérer que les médecins gardent les patients plus longtemps intubés qu’ils ne devraient. De même, un taux de réintubation trop élevé (>30%) peut parfois correspondre à des pratiques d’extubation trop « prématurées ». Le « bon » taux de réintubation (ou taux optimal) n’est pas réellement défini.

Cependant, il semble que le taux d’échec de l’épreuve de sevrage (nécessité de reventiler le patient pendant l’épreuve de sevrage) soit plus important en tube en T qu’en aide inspiratoire (2). Des travaux physiologiques récents ont mis en évidence un travail respiratoire accru lors de l’épreuve de tube en T comparativement à une épreuve de ventilation spontanée en aide inspiratoire (VS-AI) (5). L’ajout d’une pression expiratoire positive (PEP) lors de l’épreuve de VS-AI réduisait d’autant plus le travail respiratoire possiblement par une action sur la PEP intrinsèque et par une réduction de la post charge ventriculaire gauche. Ces résultats ont été obtenus chez une population spécifique de patients difficiles à sevrer (ayant déjà échoué à une épreuve de VS sur tube en T). Ces résultats appellent donc à la prudence.

Ainsi, il est probable que l’épreuve de VSAI soit plus facile à réussir, d’autant plus qu’on utilise une PEP et que le patient est difficile à sevrer.

La problématique est donc celle d’une extubation possiblement retardée lors de la réalisation d’une épreuve de tube en T, ou bien d’un possible risque de réintubation accrue après extubation suite à une épreuve de VSAI + PEP. Cette problématique est actuellement non résolue.

La conférence de consensus recommande donc la réalisation d’une épreuve de VS soit en tube en T soit avec un faible niveau d’aide (de 5 à 10 cm H2O dans la littérature) avec ou sans PEP (généralement 4 cmH2O). Les modalités précises sont à établir localement dans la rédaction d’un protocole de sevrage validé par l’ensemble des médecins de l’équipe. Ce protocole doit être associé à un protocole de gestion et d’arrêt de la sédation (6). Ce test doit durer 60 minutes pour la majorité des patients, il est conseillé de le prolonger à 2 heures pour les patients BPCO. Dans le cadre très particulier des patients neuromusculaires sévères, il est probable que des durées très prolongées de 12 heures soient nécessaires.

Cette épreuve de sevrage est à réaliser idéalement le matin après la toilette et avant le tour médical. La conférence de consensus recommande qu’elle soit initiée sur décision paramédicale (infirmière, kinésithérapeute). Les critères de surveillance sont la fréquence cardiaque, respiratoire, la pression artérielle, la SpO2, l’apparition de sueurs, d’agitation, voire de troubles de conscience.

En cas d’échec de l’épreuve de VS, il est indispensable d’identifier le/les facteurs d’échec (cf. question 5). Une nouvelle épreuve de VS sera réalisée 24h plus tard. Ainsi, depuis les travaux de Esteban et coll. il est connu que la répétition des épreuves de VS rapprochées n’apporte pas d’avantage à une épreuve de VS quotidienne (2).

Question 3 – Quelle est la place de la VNI dans le sevrage ventilatoire ?

  1. La meilleure indication de ventilation non invasive (VNI) est la prévention de l’échec de sevrage (réintubation) chez les patients à risque. Un travail de Nava et coll. a ainsi démontré un bénéfice en terme de taux de réintubation (8 vs 25 % – p< 0.05) d’une VNI prophylactique réalisée après extubation faisant suite à une épreuve de VS réussie chez des patients à risque d’échec (toux insuffisante, échec à au moins une épreuve de VS, insuffisance cardiaque chronique, hypercapnie définie par une pCO2 > 45 mmHg dans l’heure suivant l’extubation, stridor à l’extubation ou au moins une comorbidité) (7). Ces résultats sont cependant controversés et une étude récente évaluant cette stratégie dans une cohorte de patients non sélectionnés ne retrouve pas de bénéfice clair (8). Des études complémentaires sont nécessaires pour définir plus clairement la population pouvant possiblement bénéficier de cette stratégie. Cependant dans le travail de Nava et coll. il n’était pas identifié de retard à la réintubation dans le groupe VNI, laissant suggérer une sécurité de cette stratégie (7).
  2. La VNI semble possiblement trouver une nouvelle indication comme technique de relais après extubation malgré une épreuve de VS échouée. Cependant, cette stratégie n’a été évaluée  à l’heure actuelle que dans des équipes très expérimentées (9). Une méta analyse récente semble retrouver un bénéfice dans le cadre spécifique du patient intubé pour décompensation de BPCO (10). Cette stratégie ne peut cependant pas être recommandée, n’ayant pas été validée par des études suffisamment puissantes.
  3. Enfin, il est maintenant clairement établi que l’utilisation de la VNI pour traiter une détresse respiratoire post extubation immédiate (en dehors du contexte post-chirurgicale thoracique en particulier) ne peut pas être recommandée. En effets, plusieurs études randomisées ne retrouvent pas de bénéfice en terme de réintubation ou de durée de séjour, voire une surmortalité dans le bras VNI (11, 12).

 

Question 4 – Quels sont les facteurs prédictifs de réintubation en cas d’épreuve de VS réussie ?

L’extubation est considérée comme un succès en l’absence de réintubation dans les 48 premières heures. Le taux moyen d’extubation réussie est de 80% (4). De nombreux travaux ont été réalisés pour tenter de trouver des scores prédictifs d’échecs en complément de l’épreuve de VS (13-15).  Cependant aucun n’est actuellement suffisant pour prédire à lui seul la réintubation. Les scores intégratifs tels le score CORE semblent les plus intéressants, mais nécessitent encore des travaux de validation (15). A l’inverse des scores cliniques, des auteurs français ont récemment proposé l’utilisation d’un score échographique pulmonaire dynamique réalisé avant et après l’épreuve de VS pour prédire le risque de réintubation (16). Ces travaux sont très prometteurs et nécessitent encore une validation large afin de préciser leur place. L’utilisation de paramètres physiologiques issus de l’analyse du fonctionnement diaphragmatique est également très prometteuse. Ainsi, dans un travail récent, l’analyse de la course diaphragmatique par échographie pendant l’épreuve de VS permet d’identifier des patients atteints de dysfonction diaphragmatique et exposés à un risque accru de réintubation (17). D’autres auteurs ont évalué l’utilisation de paramètres issus de l’activité électrique diaphragmatique recueillie à l’aide du mode ventilatoire NAVA®. Ces résultats sont actuellement équivalents aux scores cliniques (18).

 

Question 5 – Quels sont les facteurs prédictifs de réintubation en cas d’épreuve de VS réussie ?

  • La première étiologie de l’échec de sevrage reste le non-contrôle de la pathologie causale ou la survenue d’une complication intercurrente (Pneumopathie acquise sous ventilation, ou PAVM, par exemple).
  • La défaillance respiratoire (essentiellement dans sa composante musculaire diaphragmatique) est une cause majeure d’échec (17). L’évaluation échographique de la course diaphragmatique est une piste très intéressante d’investigation (17). Actuellement les paramètres issus de l’activité électrique diaphragmatique recueillie à l’aide du mode ventilatoire NAVA® sont prometteurs mais nécessitent d’être précisés avant toute évaluation plus large (18). Des auteurs ont proposé la réalisation de « réentrainement diaphragmatique » à l’effort. Ces résultats, encourageants, nécessitent encore des évaluations avant d’être recommandés (19, 20).
  • Les causes cardiologiques sont les deuxièmes grandes causes d’échec de sevrage, que ce soit par augmentation de pré charge ou post charge gauche ou par diminution de compliance ventriculaire gauche (21). Le diagnostic repose sur la réalisation d’échocardiographie dynamique au cours de l’épreuve de VS et l’utilisation de marqueurs de pré charge dépendance (E/A et E/Ea) (22). L’utilisation des biomarqueurs cardiaques peut aussi être proposée, surtout de façon dynamique au cours du sevrage (23). De la même façon, certains auteurs ont proposé les variations de protidémie au cours de l’épreuve de VS.
  1. Ely EW, Baker AM, Dunagan DP, Burke HL, Smith AC, Kelly PT, et al. Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. N Engl J Med. 1996;335(25):1864-9.
  2. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alia I, Solsona JF, Valverdu I, et al. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. N Engl J Med. 1995;332(6):345-50.
  3. Blackwood B, Alderdice F, Burns K, Cardwell C, Lavery G, O’Halloran P. Use of weaning protocols for reducing duration of mechanical ventilation in critically ill adult patients: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ. 2011;342:c7237.
  4. Esteban A, Alia I, Gordo F, Fernandez R, Solsona JF, Vallverdu I, et al. Extubation outcome after spontaneous breathing trials with T-tube or pressure support ventilation. The Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156(2 Pt 1):459-65.
  5. Cabello B, Thille AW, Roche-Campo F, Brochard L, Gomez FJ, Mancebo J. Physiological comparison of three spontaneous breathing trials in difficult-to-wean patients. Intensive Care Med. 2010;36(7):1171-9.
  6. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, Thomason JW, Schweickert WD, Pun BT, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2008;371(9607):126-34.
  7. Nava S, Gregoretti C, Fanfulla F, Squadrone E, Grassi M, Carlucci A, et al. Noninvasive ventilation to prevent respiratory failure after extubation in high-risk patients. Crit Care Med. 2005;33 (11):2465-70.
  8. Su CL, Chiang LL, Yang SH, Lin HI, Cheng KC, Huang YC, et al. Preventive use of noninvasive ventilation after extubation: a prospective, multicenter randomized controlled trial. Respir Care. 2012;57(2):204-10.
  9. Vaschetto R, Turucz E, Dellapiazza F, Guido S, Colombo D, Cammarota G, et al. Noninvasive ventilation after early extubation in patients recovering from hypoxemic acute respiratory failure: a single-centre feasibility study. Intensive Care Med. 2012;38(10):1599-606.
  10. Burns KE, Adhikari NK, Keenan SP, Meade MO. Noninvasive positive pressure ventilation as a weaning strategy for intubated adults with respiratory failure. Cochrane Database Syst Rev. 2010(8):CD004127.
  11. Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Arabi Y, Apezteguia C, Gonzalez M, et al. Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med. 2004;350(24):2452-60.
  12. Keenan SP, Powers C, McCormack DG, Block G. Noninvasive positive-pressure ventilation for postextubation respiratory distress: a randomized controlled trial. JAMA. 2002;287(24):3238-44.
  13. Yang KL, Tobin MJ. A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation. N Engl J Med. 1991;324(21):1445-50.
  14. Raurich JM, Rialp G, Ibanez J, Llompart-Pou JA, Ayestaran I. CO2 response and duration of weaning from mechanical ventilation. Respir Care. 2011;56(8):1130-6.
  15. Delisle S, Francoeur M, Albert M, Ouellet P, Bellemare P, Arsenault P. Preliminary evaluation of a new index to predict the outcome of a spontaneous breathing trial. Respir Care. 2011;56(10):1500-5.
  16. Soummer A, Perbet S, Brisson H, Arbelot C, Constantin JM, Lu Q, et al. Ultrasound assessment of l ung aeration loss during a successful weaning trial predicts postextubation distress*. Crit Care Med. 2012;40(7):2064-72.
  17. Kim WY, Suh HJ, Hong SB, Koh Y, Lim CM. Diaphragm dysfunction assessed by  ultrasonography: influence on weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med.  2011;39(12):2627-30.
  18. Dres M, Schmidt M, Ferre A, Mayaux J, Similowski T, Demoule A. Diaphragm electromyographic activity as a predictor of weaning failure. Intensive Care Med. 2012.
  19. Cader SA, Vale RG, Castro JC, Bacelar SC, Biehl C, Gomes MC, et al. Inspiratory muscle training improves maximal inspiratory pressure and may assist weaning in older intubated patients: a randomised trial. J Physiother. 2010; 56(3):171-7.
  20. Martin AD, Smith BK, Davenport PD, Harman E, Gonzalez-Rothi RJ, Baz M, et al. Inspiratory muscle strength training improves weaning outcome in failure to wean patients: a randomized trial. Crit Care. 2011; 15(2):R84.
  21. Grasso S, Leone A, De Michele M, Anaclerio R, Cafarelli A, Ancona G, et al. Use of N-terminal pro-brain natriuretic peptide to detect acute cardiac dysfunction during weaning failure in difficult-to-wean patients with chronic obstructive pulmonary disease. Crit Care Med. 2007; 35(1):96-105.
  22. Lamia B, Maizel J, Ochagavia A, Chemla D, Osman D, Richard C, et al. Echocardiographic diagnosis of pulmonary artery occlusion pressure elevation during weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med. 2009;37(5):1696-701.
  23. Chien JY, Lin MS, Huang YC, Chien YF, Yu CJ, Yang PC. Changes in B-type natriuretic peptide improve weaning outcome predicted by spontaneous breathing trial. Crit Care Med. 2008; 36(5):1421-6.
  24. Anguel N, Monnet X, Osman D, Castelain V, Richard C, Teboul JL. Increase in plasma protein concentration for diagnosing weaning-induced pulmonary oedema. Intensive Care Med. 2008;34(7):1231-8.