Méthoxyflurane, un nouvel/ancien antalgique à (re)découvrir ?

A review of the safety and efficacy of inhaled methoxyflurane as an analgesic for outpatient procedures

Après avoir été utilisé comme agent volatile pour l’anesthésie il y a plusieurs dizaines d’années, le méthoxyflurane a été rayé de la pharmacopée des anesthésistes à cause de sa toxicité rénale. Depuis les années 1970, l’Australie et la Nouvelle-Zélande ont néanmoins gardé son utilisation à très faible dose pour son pouvoir analgésique (mais plus anesthésique) dans le cadre de traumatismes légers.
Plusieurs années et plusieurs millions d’utilisations plus tard, le méthoxyflurane revient sur le devant de la scène pour son utilisation antalgique, dans le cadre de la douleur post-traumatique mais également pour la douleur viscérale, les actes douleurs courts etc.

Cet article fait donc une revue de la littérature de sa sécurité d’utilisation et son utilité pour des actes courts et douloureux comme les coloscopies, les biopsies (prostate, moelle osseuse), les pansements de brûlures, et toutes sortes d’autres actes.

L’AMM actuelle du méthoxyflurane est son utilisation pour le « Soulagement d’urgence des douleurs modérées à sévères associées à un traumatisme chez des patients adultes conscients » mais rien n’interdit une évolution future de cette indication…

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BJA – Free access – DOI : 10.1016/j.bja.2018.01.011

Médor sur les genoux pour mieux guérir en réanimation ?

Animal-assisted intervention in the ICU: a tool for humanization

Longtemps et encore maintenant ne pas mourir en réanimation fut l’objectif principal la prise en charge. La réanimation est à la fois un lieu de vie mais aussi une agression. Mieux vivre la réanimation devient maintenant un challenge majeur pour éviter le stress post traumatique lié au séjour. Les recommandations quant au mieux vivre en réanimation font l’objet d’une conférence de consensus élaborée par la SFAR et la SRLF en 2009.
Il n’est plus rare que nos patients soient conscients générant souvent beaucoup de stress. Combien d’atarax/imovane/stilnox prescrivez-vous le soir en garde ? Souvent peu efficaces… Des mesures non pharmacologiques de bien être existent mais sont plus difficile à mettre en place. Nous avons vu au fil du temps nos réanimations s’ouvrir aux familles 24h/24 créant pour certains de vraies révolutions dans leur quotidien de réanimateurs ! Pourquoi ne pas laisser entrer les animaux de compagnie ? Cet éditorial de Critical Care répond à vos questions !

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DOI 10.1186/s13054-018-1946-8

Adjunctive Glucocorticoid Therapy in Patients with Septic Shock

Corticoide or not corticoide dans tous les chocs septiques that is the question … ?!

Etude internationale multicentrique randomisée double aveugle comparant l’outcome des patients en choc septique ayant reçu ou non des corticoides à leur prise en charge initiale. Alors on fait quoi? Suspense !…

Réponse dans l’article

NEJM – DOI: 10.1056/NEJMoa1705835

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë fev 2018 JAMA

Actue Respiratory Distress Syndrome

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) a fêté l’année dernière ces 50 ans. Décrit pour la première fois en 1967, l’essor de la réanimation moderne et de la ventilation mécanique ont permis son traitement. Les découvertes en physiologie ventilatoire sont à la base des concepts de ventilation actuels.
Cette pathologie gravissime (mortalité aux USA supérieure à celle du VIH ou du cancer du sein) affecte dans le monde prés de 3 millions de patients par an et s’associe à de nombreuses séquelles chez les survivants.
Cette revue de la littérature résume les progrès réalisés sur le plan thérapeutique et diagnostique ces 5 dernières années.
Tous les essais cliniques randomisés, méta analyses, guidelines et revues systématiques parus entre 2012 et 2017 dans Pubmed, Embase et Cochrane Database ont été analysées. 114 articles sur les 1662 analysés ont été inclus. 31 présentaient des découvertes majeures et ont été retenus.
La première avancée majeure sur le SDRA repose sur sa définition : les critères de Berlin parus dans le JAMA en 2012 introduisent une gradation de la sévérité du SDRA (basée sur le rapport PaO2/FiO2) corrélée à la mortalité observée dans chaque groupe et à la durée de ventilation mécanique chez les survivants. Cette définition, malgré quelques limites, est reconnue au niveau international.
Au niveau thérapeutique, les stratégies ont changé avec l’avènement de le ventilation protectrice et la mise en évidence des lésions induites par la ventilation mécanique.
Les stratégies de ventilation ultra protectrice (VT à 3mL/kg associée à une épuration extra corporelle du CO2 avec des objectifs de ventilation à petit volume et basses pressions) n’ont pas montré de supériorité comparée à une ventilation protectrice classique à 6mL/kg. Cependant l’absence d’effet était possiblement lié à un manque de puissance. L’analyse de l’espace mort anatomique et de la compliance pulmonaire, calculée à partir de la pression de plateau en fin de pause télé inspiratoire pourrait permettre de discriminer les patients les plus graves et utiliser l’épuration extra corporelle de CO2 de manière ciblée.
Le décubitus ventral est indiqué lorsque le rapport PaO2/FiO2 est inférieur à 150mmHg pour une durée de 16heures. Ce traitement est associé significativement à une diminution de la mortalité. Néanmoins on observe également une augmentation de l’incidence des arrêts cardiaques lors du retournement.
Concernant la ventilation haute fréquence, les études sont non concluantes ou négatives (étude OSCAR non concluante et arrêt prématuré de l’étude OSCILLATE en raison d’une augmentation de 33% de la mortalité dans le groupe HFO). Cela a conduit à l’abandon de cette méthode.
Les études comparant niveaux de PEEP titrés à partir des manouvres de recrutement à des PEEP standards n’ont pas montrées de différence majeure. Une méta analyse incluant 1658 patients retrouvait un effet protecteur et une diminution de la mortalité précoce mais sans effet significatif sur la mortalité à 28 jours.
Au niveau pharmacologique, le traitement par aspirine des patients en détresse respiratoire aigüe n’a pas prouvé d’intérêt préventif sur l’incidence du SDRA. Aucun bénéfice n’a été montré lors de l’administration de beta 2 mimétiques, statines, facteurs de croissance KGF.
La place des curares est reprécisée avec un effet bénéfique expliqué par une meilleure adaptation des patients au ventilateur, moins d’auto déclenchement et une diminution des hétérogénéités de ventilation.
Malgré quelques limitations (population adulte exclusivement et recul de 5 ans) cette étude offre une mise au point sur les études réalisés ces 5 dernières années. Elle constitue un panorama détaillé et étayé des avancées thérapeutiques récents dans le traitement du SDRA.
A conseiller vivement pour les jeunes !

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JAMA. 2018;319(7):698-710. DOI:10.1001/jama.2017.21907