HYPOTENSION PERMISSIVE CONTRÔLÉE DANS LA RÉANIMATION DU CHOC HÉMORRAGIQUE TRAUMATIQUE : FAIT-ON BIEN ?
Parue dans le Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, cette revue systématique avec méta-analyse explore les bénéfices et les inconvénients d’une stratégie d’hypotension permissive contrôlée avant hémostase chez des patients en choc
hémorragique d’origine traumatique. Le critère de jugement principal est la mortalité. Les critères de jugement secondaires sont la survenue d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), d’une insuffisance rénale aiguë (IRA), d’un syndrome de défaillance multivicérale (SDMV) ou encore le volume de remplissage vasculaire et de culots érythrocytaires perfusés. Traumatismes fermés et pénétrants sont inclus.
La stratégie d’hypotension permissive contrôlée est définie comme un recours limité au remplissage vasculaire, suffisant pour maintenir une perfusion d’organe adéquate attestée par une pression artérielle systolique (PAS) de 70 à 80 mmHg ou moyenne (PAM) de 50 mmHg. Cette stratégie est comparée à celle d’un remplissage vasculaire visant à obtenir une PAS supérieure à 90 mmHg. Les parturientes et les patients victimes d’un traumatisme crânien grave sont exclus de l’étude.
Les auteurs objectivent dans le bras intervention un Risque Relatif (RR) de décès de 0,50 [IC95% 0,4 – 0,6] soit une mortalité divisée par 2. La survenue de SDRA et de SDMV est également significativement réduite avec des RR respectivement de 0,44 [IC95% 0,33 – 0,6] et 0,40 [IC95% 0,4 – 0,6]). Le taux d’IRA n’est lui pas significativement plus important avec un RR de 1.19 [IC95% 0,65 – 2,21]. Les patients recevant l’intervention reçoivent en moyenne 1233 mL de remplissage vasculaire et 132 mL de culots érythrocytaires en moins. L’hétérogénéité des résultats est faible pour le critère de jugement principal (I2 27%).
Plusieurs éléments limitent pourtant l’interprétation de cette publication 1/ L’existence d’un probable biais de publication des études sur le sujet avec un aspect asymétrique du Funnel Plot en faveur d’étude très significatives, 2/ le risque de biais dans les études incluses n’est pas évalué, 3/ l’équation de recherche utilisée pour identifier les articles n’est pas conforme aux standards de référence1 et enfin 4/ le contexte de prise en charge des patients qui n’est pas le nôtre avec des études réalisées pour l’essentiel aux Etats-Unis et en Chine.
Cette méta-analyse, bien qu’imparfaite, questionne nos pratiques. Elle démontre, en effet, un bénéfice franc à une pratique qui n’est pas tout à fait celle de notre quotidien, ni celle des recommandations formalisées d’experts, qui proposent des cibles plus élevées de pression artérielle systolique (80-90mmHg).
Il existe une place pour une étude prospective, randomisée, contrôlée et multicentrique comparant hypotension permissive contrôlée et nos pratiques actuelles.
Bibliographie
1 Cochrane Hand Book, Part 1, Chap 6, www.handbook-5-1.cochrane.org
