 |
Le libéral, la carrière rêvée? |
1/ la convention (médecin hors convention)
Il s’agit d’un contrat entre les médecins (et les autres acteurs de la santé) libéraux et l’assurance maladie afin de garantir l’accès de tous au système de soin, y compris les soins donnés par les acteurs libéraux, c’est-à-dire percevant des honoraires. Un honoraire étant une « rémunération (fixée de gré à gré ou tarifée) due aux personnes exerçant une profession libérale en échange de leurs services », les pouvoirs publiques ont décidé dès 1945 de proposer un remboursement des honoraires demandés aux patients si les médecins suivaient une tarification établie (et donc limitée) selon des accords entre médecins libéraux et assurance maladie. Ces accords sont régulièrement mis à jour au gré des réformes de l’assurance maladie. La dernière convention date de 2011. Différents avenants sont déjà venus la modifier, le huitième concernant le « contrat d’accès au soin ». Ces accords permettent aux médecins libéraux de bénéficier d’une demande forte, mais entravent malheureusement leur liberté.
Les médecins non conventionnés ou les actes hors convention ne bénéficient d’aucun remboursement, et les honoraires sont tarifés de gré à gré.
2/ secteur 1 dit conventionné, ou à tarif opposable (uniquement)
Tous les médecins peuvent s’y inscrire. Ils ne pourront demander aux patients uniquement des honoraires répondant à la tarification établie par la convention. En échange, la CPAM participe à leur contribution sociale, ce qui diminue leurs charges.
3/ secteur 2 dit conventionné à honoraires différents (avec des dépassements en plus)
Les médecins possédant les titres nécessaires pour s’inscrire dans ce secteur et qui s’inscrivent pour la première fois en exercice libéral, pourront demander des dépassements d’honoraires, c’est-à-dire que la CPAM remboursera le patient pour la partie liée à la convention, et le reste (les dépassements) sera à la charge du patient, et de sa mutuelle. Les médecins de secteur 2 payent 100 % de leurs cotisations sociales.
Les titres nécessaires peuvent être « acquis dans les établissements publics ou au sein de la Faculté libre de médecine de Lille, ou de titres équivalents acquis dans les établissements de santé privés d’intérêt collectif ou acquis au sein de l’Union européenne et de la Confédération helvétique » :
- ancien chef de clinique des universités et ancien assistant des hôpitaux
- médecin ou chirurgien des hôpitaux des armées
- praticien hospitalier nommé à titre permanent ou PH à temps partiel comptant 5 années d’exercice
L’objectif du contrat d’accès aux soins est de limiter les dépassements d’honoraires alors que les pouvoirs publiques estiment qu’ils ne sont pas appliqués avec assez de « tact et mesure » comme le recommande la convention.
La convention de 2005 avait déjà créé l’option de coordination qui a permis aux médecins de secteur 2 de se donner la possibilité de limiter les dépassements en échange d’une participation du paiement de leurs charges sociales. Mais devant la trop faible adhésion des médecins de secteur 2 à ce dispositif, le contrat d’accès au soin a été proposé en 2013, reprenant le même principe mais avec plus de contrainte, notamment temporelle :
- Peuvent y adhérer les médecins installés en secteur 2, et pouvaient y adhérer (durant un cours intervalle qui est révolu) les médecins de secteur 1 possédant les titres donnant accès au secteur 2.
- Le premier avantage à y adhérer est de profiter des revalorisations, qui ne concernent que le secteur 1.
- Le deuxième bénéfice est la participation de la CPAM aux cotisations sociales des médecins adhérant au CAS.
- Le taux de dépassements d’honoraire (rapport : total des dépassement annuels / honoraires remboursables annuels) est d’emblée limité par rapport au taux de dépassement de l’activité de l’année précédente pour chaque médecin. Le taux de dépassement pour 2013 ne peut de toute façon pas dépasser 100 %. Pour les nouveaux et futurs installés, il faut savoir qu’en l’absence d’activité antérieure, le taux de dépassement est celui constaté en moyenne par spécialité et par région l’année précédente. Le taux de dépassement sera recalculé régulièrement jusqu’en 2016 au fur et à mesure que les revalorisations du secteur 1 se mettent en place, mais pas de façon réellement prévisible. Cette incertitude explique en partie une nouvelle défiance de ce dispositif.
- Les pouvoirs publiques requièrent l’adhésion des 2/3 des praticiens éligibles pour l’appliquer, faute de quoi le CAS ne concerne personne et l’option de coordination est toujours valide.
La plus simple expression juridique de l’exercice de la médecine libérale est l’entreprise individuelle : l’identité de l’individu se confond avec celle de l’entreprise : c’est très simple administrativement et sans apport financier, mais : la responsabilité financière est non seulement personnelle, mais touche aussi le conjoint si le régime matrimonial se base sur la communauté de bien. Il faut alors au minimum faire une déclaration d’insaisissabilité de sa résidence principale (+/- une résidence secondaire) auprès d’un notaire pour protéger ses biens communs.
Il est nettement souhaitable de créer une entreprise individuelle à responsabilité limitée (EIRL) : en apportant un capital à l’activité, on sépare biens professionnels et biens personnels.
Il est difficile de concevoir l’exercice de l’anesthésie réanimation en dehors d’une équipe, y compris en libéral. Cette équipe doit avoir une existence administrative, par le biais d’une société. Toute société a des parts sociales qu’il faut racheter dans le cadre d’un acte de cession ; à faire enregistrer à la recette des impôts dans le mois qui suit ; est réalisé sous seing privé (notaire facultatif).
a/ association de moyen : pas de partage d’honoraire
SCM (société civile de moyen) : utilisée pour engager les dépenses que les praticiens ont décidé de mettre en commun. Il y a un apport en capital et chaque associé est responsable devant la dette de la société en proportion de son apport au capital. La SCM n’est pas concernée par les honoraires perçus par les associés qui restent en exercice individuel.
b/ exercice en société avec partage des honoraires
– convention de partage de frais / société en participation : pas de création de société donc pas de structure juridique. Il s’agit d’une société de fait, c’est-à-dire qu’elle existe seulement dans les faits. Il est néanmoins utile de rédiger une convention pour établir un fonctionnement et un mode de partage des honoraires (qui peut être partiel), mais ceci est risqué sur le plan financier et ne peut avoir qu’une existence transitoire.
– société civile professionnelle : chaque associé est responsable solidairement de ses associés d’un point de vu financier : indemnisation d’un patient ou remboursement de la dette (sociale par exemple). Mais chaque associé est indépendant dans son exercice. Chaque SCP doit être acceptée et inscrite par le conseil de l’ordre. Ce statut n’est pas à privilégier.
– sociétés d’exercice libérale : Parmi celles-si, on retient essentiellement la SELARL (société d’exercice libéral à responsabilité limitée) : 2 à 50 sociétaires forment une société de capitaux dont le montant est défini par eux, mais elle peut aussi être unipersonnelle. La responsabilité est limitée à l’apport en capital. Le médecin peut en être salarié. Cette société relève de l’impôt sur les sociétés.
c/ le contrat de collaboration
un médecin met à disposition les moyens d’exercer en échange d’une redevance. Le collaborateur est responsable de l’exercice de sa profession, mais pas de la gestion des moyens mis à sa disposition. Il ne s’agit pas d’un contrat de remplacement. Il concerne le médecin thésé, car doit travailler en son nom (feuille de soins …) et perçoit donc directement ses honoraires. Ceci concerne une activité de longue durée et/ou régulière et il faut donc établir les conditions de fin de contrat (remplacement = durée déterminée), pendant laquelle on peut créer sa patientèle sans aucune clause de non concurrence, au contraire du remplaçant. Ceci existe depuis 2005 et est généralement considéré comme une pré-installation.
Rachat patientèle : La seule loi est celle de l’offre et de la demande, si bien que pour une spécialité comme la nôtre où il existe clairement un déficit, certaines équipes ne demandent aucun rachat, faute de candidat. Mais dans les équipes attractives, il y a la plupart du temps un rachat de patientèle. Il s’exprime alors en pourcentage du chiffre d’affaire moyen sur les 3 dernières années et est soumis à l’agrément des associés. L’emprunt professionnel est très avantageux pour l’engagement des différents frais liés à l’installation.
Reprise de patientèle d’un confrère exerçant au sein d’une SCM
Le contrat d’exercice libéral : il établi les liens qui unissent le praticien et son établissement.
- c’est une obligation légale (imposé par le code de la santé publique) et déontologique (à soumettre à l’ordre des médecins).
- il doit définir l’ensemble des moyens tant humains (le personnel) que matériels (appareil, fournitures ou locaux) mis à disposition pour assurer l’exercice du praticien.
- en échange, il est établi quel sera le montant du remboursement de ces prestations : c’est la redevance : elle est obligatoire et doit être évaluée à son coût réel (ni excessive pour les médecins, ni insuffisante … pour l’administration fiscale). La facturation de la redevance dans le cadre du contrat d’exercice libéral
- continuité de soin : importante dans notre spécialité, il est préférable de la définir.
- participation au fonctionnement et à l’organisation médicale de l’établissement : à définir car les autorités sanitaires imposent désormais un certain niveau de qualité de soin, par exemple par le biais de l’accréditation, et les médecins sont sollicités en tant qu’experts.
- quelle implication financière dans la structure de soin : Le contrat est-il subordonné à un apport quelconque ? (sous forme d’action par exemple)
- résiliation : à l’instar du divorce, il faut l’avoir préparée dès son mariage avec sa clinique, en envisageant les différentes possibilités : la fermeture administrative de l’établissement (le contrat est alors rompu de fait car l’établissement ne peut plus assurer l’exercice médical) ; la cession de l’établissement à un autre propriétaire (il faut alors signer un nouveau contrat) ; pour des raisons « importantes et justifiées » : à la condition de donner un préavis d’au moins 6 mois et d’avoir subit un préjudice (à prouver) ; ou alors tout simplement par consentement mutuel.
La résiliation unilatérale d’un contrat d’exercice libéral
Certaines cliniques appartiennent encore aux médecins.
a- La CCAM (classification commune des actes médicaux) :
Inventorie les actes techniques réalisés en consultation ou au bloc opératoire selon une liste exhaustive et en établi les honoraires. Il existe plus de 7000 codes/libellés représentant des actes validés par les sociétés savantes, et dont la tarification est basée sur 4 critères : « durée, stress, compétence technique et effort mental ». Les 4 lettres du code traduisent un libellé avec dans l’ordre : l’appareil, l’organe ou la fonction, l’action réalisée, la technique ou la voie d’abord. Les 3 chiffres servent à numéroter les actes utilisant les 4 mêmes lettres : exemple :
HHQE004 « Coloscopie partielle au-delà du colon sigmoïde » se décompose ainsi :
H/système digestif + H/côlon + Q/analyse, examen + E/accès endoscopique transorificiel (par voie naturelle) = coloscopie
004 = compteur distinguant une des différentes coloscopies diagnostiques, celle qui va au delà du colon sigmoïde
La CCAM fonctionne selon le principe de l’acte global, c’est-à-dire que chaque code/libellé comprend l’ensemble des gestes nécessaires à l’acte. Mais il existe :
– lorsqu’ils sont fréquents, des actes isolés rassemblés pour former une procédure (ex : acte d’amygdalectomie + acte d’adénoïdectomie => procédure d’amygdalectomie avec adénoïdectomie)
– des gestes complémentaires : ceux ci sont des actes qui ne peuvent pas être réalisés indépendamment de l’acte ou de la procédure auquel il est lié (ex : guidage échographique pour l’ALR).
– des modificateurs qui précisent certains actes sur une situation particulière (ex : l’âge < 4 ans ou > 80 ans), modifiant la réalisation de l’acte et qui aboutissent pour certains actes à une revalorisation. On ne peut coter que 4 modificateurs au maximum.
– des associations d’actes autorisées quand il y a plusieurs temps chirurgicaux (en général 2, rarement 3) : il existe alors un code d’association dont la hiérarchie est à choisir car il y a une décote (code association 1 = 100 % ; 2 = 50% ; 3 = 75 %) : prendre donc comme premier acte (à taux plein) celui qui a le tarif le plus élevé.
Les gestes d’anesthésie ne sont signalés que lorsqu’ils sont réalisés par un praticien différent de celui qui réalise l’acte chirurgical. La CCAM distingue :
1- les actes avec anesthésie habituelle (c’est-à-dire habituellement avec anesthésie) : l’acte principal (chirurgical) est codé en activité 1, et l’anesthésie en activité 4.
2- Les actes s’accompagnant d’une anesthésie facultative (on l’appelle anesthésie complémentaire : voir liste au sous-chapitre 18.01 de la ccam). L’anesthésie est alors cotée en activité 1.
b- La NGAP (nomenclature générale des actes professionnels) :
Elle comprend en ce qui concerne l’anesthésie-réanimation les actes clinique médicaux, c’est-à-dire les consultations ou avis : il s’agit d’une consultation spécialisée (CS) qui bénéficie de la majoration forfaitaire transitoire. Cette majoration est différente selon l’âge du patient et la spécialité et ne se cumule pas au dépassement d’honoraire.
Elle est obligatoire même si activité mixte libérale/salariée. En voici le lexique :
CARMF : caisse autonome de retraite des médecins de France :
– permet l’affiliation aux régimes de retraites obligatoires : régime de base et complémentaire vieillesse, et régime des allocation supplémentaires de vieillesse.
– allocation de remplacement de revenu associé à un régime de prévoyance : mais celui-ci est clairement insuffisant et il est vivement recommandé d’adhérer à une prévoyance privée qui prend en compte les charges qu’il faut continuer à payer, et qui verse le remplacement de revenu avec une franchise que l’on choisi, le plus confortable étant 15 jours et non 91 comme avec la CARMF.
URSSAF : Union pour le recouvrement des cotisation de la sécurité sociale et des allocations familiales : collecte les cotisations et les contributions sociales et gère la trésorerie de la Sécurité Sociale. Elle concerne les professions libérales et joue pour elles le rôle de centre de formalité des entreprises. Les médecins libéraux doivent donc y être immatriculés et y verser :
– la CSG et la CRDS
– les cotisations sociales qui sont reversées au régime général de la sécurité sociale : branche maladie, famille, retraite, et la branche maladie professionnelle et accident du travail, ainsi qu’à d’autres organismes comme le régime social des indépendants (RSI), auquel le médecin de secteur 2 peut adhérer à la place du régime général pour la partie assurance maladie.
– Il n’y a ni cotisation, ni indemnité chômage, mais des assurances privées couvrant ce risque (fort minime !).
Vous recevrez en échange (via l’INSEE) un numéro SIRET (Système d’Identification du Répertoire des ETablissements), qui est votre immatriculation en tant que professionnel libéral (vous sera demander pour ouvrir le compte professionnel par exemple). Il se compose du numéro SIREN (Système Informatique du Répertoire des Entreprises) + le NIC (numéro interne de classement).
CPAM/RAM : Pour leur couverture maladie-maternité, les médecins de secteur 2 peuvent choisir à la place du régime général (dont l’organisme est la CPAM), le régime social des indépendants. Parmi les organismes conventionnés au sein de ce régime, la RAM (réunion des assureurs maladie) est la caisse la plus représentée chez les médecins libéraux, et même chez tous les indépendants (57%) (la GAMEX concerne les agriculteurs et est associé à la RAM)
Le calcul des cotisations :
en fonction du BNC (bénéfice non commercial), ou bien du BIC (bénéfices industriels et commerciaux) pour les sociétés qui dépendent de l’impôt sur les sociétés (SELARL).
Le BNC ou le BIC est le résultat de la somme des honoraires perçus, à laquelle on retranche les charges effectivement acquittées pour les besoins de l’activité (dépenses de personnel ; loyers versés au titre du local professionnel ; imposition en lien avec l’exercice de la profession (ex : taxe professionnelle) ; frais de déplacement, d’hébergement et de restauration nécessités par l’exercice de l’activité ; amortissement des biens utilisés pour l’activité).
La CARMF Autre site
Pour les deux premières années (revenu non connu encore de l’URSSAF et de la CARMF), le revenu équivaut à un forfait relatif au plafond annuel de la sécurité sociale (= PASS : 37032 euro en 2013) :
N : paiement de la provision de N sur le forfait de 18 516 euro au mois de décembre.
N+1 : paiement de la provision de N+1 sur le forfait de 24 688 euro + régularisation du mois d’octobre selon BNC de N
N+2 : paiement de la provision de N+2 selon le BNC de N + régularisation selon BNC de N+1
N+3 : paiement de la provision de N+3 selon le BNC de N+1 + régularisation selon BNC de N+2
etc…
CARMF :
N : provision de 9,75 % du forfait de 19 % du PASS
N+1 : provisions de 9,75 % x 27 % PASS
N+2 : provisions selon BNC de N + régularisation selon BNC de N
Exemple sur option coordination
Tableau récapitulatif (site CARMF) 2013
Remarque : il existe très peu d’informations sur la part de la prise en charge de la cpam des cotisations sociales des médecins ayant adhéré au contrat d’accès aux soins. La CPAM avance le chiffre moyen de 4300 euro annuel, à nuancer selon l’activité de chacun. Je ne précise pas volontairement les anciennes données de l’option de coordination pour laquelle la prise en charge des cotisations sociales étaient discrètement inférieure que pour le secteur 1.
Elle n’est pas toujours facultative
a- juridique : La responsabilité civile professionnelle (RCP) : obligatoire avant même d’exercer : ne souffre aucun délai.
Cette protection revêt une importance toute particulière lorsque l’on connaît les taux de sinistralité : 20 % pour l’anesthésie, 45 % pour la chirurgie, 2,5 % pour les médecins libéraux. Cette assurance permet d’organiser votre défense devant un tribunal, et de verser d’éventuelles indemnités. Les primes sont conséquentes, mais la CPAM y participe si vous avez été accrédité. Le choix existe, et le mieux est de contacter les différents organismes car l’offre change au cours du temps.
b- prévoyance : non obligatoire mais indispensable pour être serein dans son exercice, car lors d’un arrêt de l’activité pour raison de santé, il n’y a plus d’honoraires et donc plus de revenu, et alors que les charges courent toujours. Les indemnités reçues de la CARMF sont tardives et faibles. Ces assurances sont privées et sont moins larges que la sécurité sociale, mais remplissent suffisamment leur rôle pour y souscrire sans réserve. Plusieurs paramètres doivent être choisis selon sa philosophie :
- la franchise de jours : celle de la CARMF est de 91 jours. Il est couramment admis que 15 jours est plus confortable (mais allonger cette durée permet de réduire le tarif de la cotisation). En cas d’hospitalisation ou d’accident, il n’y a habituellement pas de franchise.
- la fiscalisation : intégrer les cotisations comme frais professionnels est possible depuis la loi Madelin. mais alors les indemnités sont imposables. A l’inverse, si la cotisation est à titre privé, les indemnités ne sont pas imposables et on ne peut pas déduire les cotisations. C’est la première option qui est toujours choisie dès que le niveau d’imposition devient conséquent.
- les garanties : après 3 ans d’arrêt de travail, il n’y a plus d’indemnité, mais une rente qui est versée jusqu’à la retraite. La rente est déterminée en fonction de son invalidité fonctionnelle et de son incapacité professionnelle, dont les taux sont déterminés par un médecin expert : le montant des deux est à choisir.
- e capital décès : il est net d’impôt et sert à protéger sa famille si le pire venait à arriver. À choisir.
- les exclusions : on ne les choisi pas, et sont globalement les mêmes d’une compagnie à l’autre. Elles concernent les pratiques sportives dîtes à risque, et certaines pathologies.
c- retraite
Il s’agit de constituer progressivement par des cotisations déductibles (loi Madelin) un capital qui sera reversé sous forme de rente en plus de la pension de retraite, à l’âge de départ en retraite.
d- perte d’emploi : cette assurance existe, mais très peu de médecins y souscrivent.
e- comptable : c’est l’assurance, surtout en début de carrière libérale, de limiter les erreurs de comptabilité et de limiter le coût de la fiscalité. Il est admis que les honoraires d’un comptable sont largement rattrapés, sans compter le temps que l’on ne passe pas à s’en occuper. Adhérer à une association de gestion agrée (AGA) est également vivement recommandée. Elle permet moyennant un tarif d’adhésion modique de bénéficier d’avantages fiscaux (réduction d’années vérifiées de 3 à 2 ans en cas de contrôle fiscal ; suppression de la majoration de 25 % du bénéfice libéral pour le calcul de l’impôt sur le revenu) en garantissant à l’administration fiscale la bonne tenue du dossier comptable. Elle permet aussi de répondre aux questions d’ordre fiscal et juridique.
f- santé : même principe que pour les salariés
g- protection administrative : l’ordre des médecins
Il établi le code de déontologie (validé par le conseil d’état) et s’assure de son respect, pour le respect du malade. Il tient à jour le tableau auxquels sont inscrits seulement les médecins qui présentent les conditions nécessaires à l’exercice de la médecine. Il surveille les conditions d’exercice et peut sanctionner dans le cadre de son rôle juridique. C’est un organisme financièrement indépendant (puisque nous cotisons), éventuellement contrôlé par le conseil d’état.
a- enregistrement du diplôme et inscription au tableau de l’ordre du lieu d’exercice : dès que vous obtenez votre diplôme de médecin afin de pouvoir exercer la médecine en dehors d’une licence de remplacement ; vous recevrez le célèbre caducée, mais aussi votre numéro d’inscription au tableau de l’ordre des médecins, votre carte professionnelle de médecin, et la carte d’identité électronique des professionnels de santé (CPS, qui permet la télétransmission : émise par le GIP « CPS » après accord de l’Ordre et de la CPAM).
– plaque & ordonnances (sécurisées, ) : aval du conseil de l’ordre nécessaire.
Ne peuvent y figurer que :
*Nom, prénom, adresse professionnelle, numéros de téléphone
*jours et heures de consultation
*Secteur d’installation et numéro d’inscription au Conseil de l’Ordre
*Sa qualification reconnue par l’ordre et approuvée par le ministère de la santé.
*Ses diplômes, titres et fonctions
– les annonces de l’installation sont facultatives
– contrats : les modalités de l’exercice en groupe ainsi que de l’exercice dans une structure dont le médecin n’est pas propriétaire doit être communiqué au conseil de l’ordre (code de la santé publique et code déontologique)
b- On doit aussi s’inscrire au répertoire des professionnels de santé auprès de la DASS. On obtient en retour son numéro ADELI (Automatisation Des LIstes) et RPPS (répertoire partagé des professionnels de santé). C’est ce numéro qui apparaîtra sur les feuilles de soin.
c- Il faut faire enregistrer son diplôme à la préfecture du lieu d’exercice dans le mois qui suit l’inscription au tableau de l’ordre.
d- inscription aux organismes de protection sociale :
– CPAM : il faut prendre rendez-vous avec votre caisse : constitution d’un dossier personnel (votre protection sociale ; le choix du RSI en cas de choix du secteur 2 se fait via la CPAM), et d’un dossier professionnel : choix du secteur d’installation en vue du remboursement de vos honoraires.
– CARMF : inscription en ligne, c’est simple et efficace. Doit se faire dans le mois qui suit le début d’activité.
– URSSAF : l’immatriculation doit se faire dans les 8 jours qui suivent le début de l’activité. Se fait via le cente de formalité des entreprises (CFE : www.cfe.urssaf.fr), ou la cpam (puisque nous avons une convention avec elle), ce qui est plus simple et plus sur. Elle déclenche ensuite notre inscription à d’autres organismes comme le centre des impôts.
e- banque
Le compte pro (services payants) n’est pas obligatoire dès lors que l’on a pas besoin de terminal de paiement par carte bancaire.
f- Associations & sites interressants
